Accidentul vascular cerebral este o urgență majoră, reprezentând prima cauză de dizabilitate a adultului la nivel mondial. Recunoașterea rapidă și intervenția în fereastra terapeutică sunt vitale, deoarece un pacient cu AIT are un risc de 30% de a dezvolta un AVC constituit. Managementul corect în cabinetul medicului de familie previne recăderile și scade riscul de infarct miocardic asociat.
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un grup de afecțiuni care determină întreruperea bruscă și focală a fluxului sanguin cerebral, având ca urmare un deficit neurologic. Este a treia cauză de mortalitate și prima cauză de dizabilitate a adultului la nivel mondial. Pacienții cu AVC au un risc de infarct miocardic acut (IMA) crescut de 2-3 ori și un risc de 9 ori mai mare de a repeta un AVC.
Accidentul vascular cerebral este o urgență medicală. Pacientul prezintă frecvent amorțeală sau slăbiciune bruscă (unilaterală la nivelul feței, mâinilor, picioarelor), confuzie, dificultate în vorbire, tulburări de vedere, amețeală sau cefalee severă bruscă. În cazurile severe, se ajunge la pierderea cunoștinței și comă.
F (Face) - asimetria feței; A (Arms) - slăbiciune în brațe; S (Speech) - tulburări de vorbire; T (Time) - timpul debutului. Prezența a cel puțin unui semn indică o probabilitate de AVC de 72%.
Investigațiile paraclinice efectuate în prima oră de la debut includ: hemoleucograma, glicemia, coagulograma (dacă pacientul este anticoagulat) și tomografia computerizată (CT) cerebrală. CT-ul nativ este esențial pentru a exclude hemoragia cerebrală, fiind mai puțin relevant inițial pentru ischemia cerebrală (unde modificările apar mai târziu).
Doar jumătate dintre pacienți apelează de urgență la serviciile medicale, restul depășind fereastra terapeutică utilă pentru tromboliză.
Un pacient de 65 de ani este adus la UPU cu hemipareză dreaptă și afazie instalate brusc în urmă cu 45 de minute. Se decide efectuarea imediată a unui CT cerebral nativ. Care este scopul principal al acestei investigații în acest moment?
Atacul ischemic tranzitor (AIT) este un episod scurt de disfuncție neurologică prin ischemie focală, cu durata de câteva minute (sub 1 oră), care se remite spontan și complet, fără semne imagistice de infarct. Este o urgență majoră, deoarece 30% dintre pacienții cu AVC constituit au un AIT în antecedente. Etiologia este dominată de microembolii cerebrale (cardiace sau carotidiene).
| Parametru | Scor |
|---|---|
| Vârsta >60 ani | 1 |
| TAS >140 mmHg și/sau TAD >90 mmHg | 1 |
| Manifestări clinice | |
| Deficit motor unilateral | 2 |
| Tulburare izolată de vorbire | 1 |
| Alte manifestări | 0 |
| Durata simptomatologiei | |
| >60 min | 2 |
| 10-59 min | 1 |
| < 10 min | 0 |
| Diabet zaharat | 1 |
Tratamentul vizează prevenția secundară. Pentru stenoze carotidiene strânse (70-90%) se indică trombarterectomie sau angioplastie cu stent. Țintele medicale sunt TA < 130/80 mmHg și LDL-C < 55 mg/dL (se recomandă Atorvastatină 80 mg, cu adăugare de Ezetimib 10 mg sau inhibitori PCSK9 dacă ținta nu e atinsă). Pentru diabet, ținta este HbA1c 7-8%.
Terapia antitrombotică este obligatorie. În prezența fibrilației atriale, se indică anticoagulante orale directe (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran). Antivitaminele K sunt rezervate pentru pacienții cu stenoză mitrală moderată/severă, proteză valvulară mecanică, sindrom antifosfolipidic sau Cl creatinină < 15 ml/min. În ritm sinusal, se recomandă Aspirină 81-325 mg/zi sau Clopidogrel.
Un pacient de 58 de ani a suferit un AIT în teritoriul carotidian în urmă cu o săptămână. La evaluarea în cabinetul medicului de familie se discută țintele terapeutice pentru prevenția secundară. Care dintre următoarele afirmații este corectă?
AVC ischemic se produce prin tromboză, embolie sau hipoperfuzie. În teritoriul afectat apare o zonă de necroză ischemică ireversibilă, înconjurată de o zonă de penumbră (recuperabilă prin tratament precoce). După 1-2 zile apare edemul cerebral, care poate duce la herniere și deces.
Terapia trombolitică intravenoasă este salvatoare dacă se administrează în primele 4,5 ore de la debutul simptomelor.
Tromboliza se realizează cu Alteplază 0,9 mg/kgc (doză maximă 90 mg): 10% din doză în bolus timp de 1 minut, apoi restul în perfuzie intravenoasă timp de 60 de minute. Alternativ, pentru trombectomie se poate folosi Tenecteplază 0,25 mg/kg. Tromboliza este contraindicată dacă TA > 185/110 mmHg, trombocite < 100.000/mm³, glicemie > 400 mg/dL, INR ≥ 1,7 sau dacă pacientul a primit anticoagulante non-vitamina K în ultimele 48 ore.
Creșterea TA este un mecanism de apărare pentru a menține perfuzia în zona de penumbră. Scăderea TA se face doar dacă depășește 220/120 mmHg (sau 185/110 mmHg dacă se planifică tromboliza), folosind perfuzii lente cu labetalol sau urapidil.
Pentru reducerea edemului cerebral (evident după 48 ore) se utilizează Manitol 20% în perfuzii mici. Profilaxia trombozelor venoase profunde se face cu heparine cu greutate moleculară mică.
Un pacient de 70 de ani se prezintă la spital cu un deficit motor instalat în urmă cu 2 ore. Se ia în considerare administrarea de Alteplază intravenos. Care dintre următoarele reprezintă o contraindicație pentru tromboliză?
AVC hemoragic reprezintă aproximativ 10-15% din totalul accidentelor vasculare și are o evoluție mai severă, cu o rată de mortalitate mai mare comparativ cu ischemia.
În hemoragia subarahnoidiană, tratamentul impune internare la ATI. Este esențială corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, dar nu se vor folosi soluții glucozate în primele 24 de ore, deoarece pot determina extensia leziunilor cerebrale. Prognosticul este rezervat: 35% decedează după prima hemoragie.
În hemoragia intracerebrală, la pacienții vârstnici normotensivi (>60 ani), o cauză frecventă este amiloidoza cerebrală (asociată cu boala Alzheimer). Tratamentul este neurochirurgical (evacuare hematom, mai ales pentru cele cerebeloase). HTA se tratează doar dacă valorile depășesc 185/130 mmHg. Efectul anticoagulantelor trebuie antagonizat imediat (vitamina K pentru dicumarinice).
O pacientă de 75 de ani, cunoscută cu boala Alzheimer și fără istoric de hipertensiune arterială, este adusă la urgențe cu un deficit neurologic focal rapid progresiv. CT-ul cerebral confirmă o hemoragie intracerebrală lobară. Care este cea mai probabilă etiologie în acest caz?
Controlul clinic al pacientului se face la fiecare 3 luni. Durerea post-AVC se poate trata cu antidepresive (Amitriptilină) sau gabapentin. Epilepsia, întâlnită la 5% dintre pacienți, răspunde la Carbamazepină și Fenitoin.
Pentru prevenirea recăderilor (profilaxie secundară), pacienții vor primi antiagregante plachetare: Aspirină (inițial 300 mg/zi, ulterior întreținere 75-100 mg/zi) sau Clopidogrel 75 mg/zi. Pacienții cu fibrilație atrială vor primi anticoagulante orale. Tratamentul hipolipemiant intensiv este obligatoriu pentru atingerea țintei de LDL-C < 55 mg/dL.
Sursele pentru examenul de specialitate rămân aliniate cu ghidurile internaționale actuale privind managementul accidentului vascular cerebral, subliniind importanța intervenției rapide și a prevenției secundare stricte.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt factori de risc pentru accidentele vasculare cerebrale:
Sunt cauze ale accidentelor vasculare ischemice:
Sunt manifestări clinice ale accidentului ischemic tranzitor în teritoriul carotidian:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre scorul ABCD2:
Sunt indicate în tratamentul pacienților cu accident ischemic tranzitor pentru prevenția secundară:
Sunt utile în diagnosticul accidentului vascular cerebral în prima oră de la debut:
Sunt contraindicații pentru tromboliza intravenoasă cu alteplază:
Despre tratamentul accidentului vascular ischemic acut se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre hemoragia subarahnoidiană:
NU sunt cauze ale hemoragiei intracerebrale:
Sunt manifestări clinice ale infarctului în teritoriul arterei cerebrale medii:
Se poate afirma despre infarctele lacunare că:
Despre managementul pe termen lung post-AVC NU se poate spune că:
Sunt manifestări clinice ale infarctului în teritoriul vertebrobazilar:
Pacient de 65 de ani, hipertensiv și diabetic, este adus la UPU de familie deoarece a prezentat brusc asimetrie facială, imposibilitatea de a menține brațul drept ridicat și dificultăți de vorbire. Simptomele au debutat în urmă cu 45 de minute și persistă. Care este atitudinea imediată corectă?
O pacientă de 72 de ani, cunoscută cu fibrilație atrială permanentă netratată anticoagulant, prezintă brusc deficit motor pe membrul inferior stâng, însoțit de hipoestezie și incontinență urinară. Membrul superior stâng și fața au forță musculară normală. Care este cel mai probabil teritoriu vascular afectat?
Un bărbat de 50 de ani se prezintă la urgențe acuzând o cefalee extrem de intensă, instalată brusc ('cea mai puternică durere de cap din viața mea'), însoțită de greață, vărsături și fotofobie. La examenul obiectiv prezintă redoarea cefei. Tensiunea arterială este 150/90 mmHg. Care este cel mai probabil diagnostic?
O pacientă de 68 de ani este adusă la spital cu hemipareză dreaptă și afazie, debutate brusc în urmă cu 2 ore. Istoricul medical include HTA și dislipidemie. La prezentare, TA este 170/95 mmHg, FC 80/min, glicemia 130 mg/dl, trombocite 250.000/mm3. CT-ul cerebral nativ nu evidențiază hemoragie sau zone de hipodensitate constituite. Pacienta nu primește tratament anticoagulant. Care este conduita terapeutică optimă în acest moment?
Un pacient de 62 de ani se prezintă la medicul de familie relatând că în dimineața respectivă a prezentat slăbiciune la nivelul brațului drept și dificultăți de vorbire, simptome care au dispărut complet după aproximativ 20 de minute. Pacientul este cunoscut cu diabet zaharat tip 2 și HTA (TA actuală 145/90 mmHg). EKG-ul efectuat în cabinet arată ritm sinusal. Care dintre următoarele afirmații privind managementul acestui pacient este corectă?
Un bărbat de 75 de ani, aflat în tratament cronic cu un anticoagulant oral non-vitamina K (apixaban) pentru fibrilație atrială, este adus în comă la UPU. CT-ul cerebral nativ evidențiază o hemoragie intracerebrală masivă. Tensiunea arterială este 200/110 mmHg. Care dintre următoarele măsuri terapeutice sunt indicate?
4,5 ore de la debutul simptomelor.
Soluțiile glucozate, deoarece pot determina extensia leziunilor cerebrale.
În prezența unor stenoze carotidiene strânse (70-90%).
TA < 130/80 mmHg și LDL-C < 55 mg/dL.
Scorul ABCD2.
Doar dacă depășește 220/120 mmHg (sau 185/110 mmHg dacă se planifică tromboliza).