Medicina preventivă reprezintă nucleul practicii medicului de familie, având cel mai mare impact asupra reducerii mortalității și îmbunătățirii calității vieții. Prin aplicarea paradigmei celor 4P (predicție, prevenire, personalizare, participare), intervențiile tale mută focusul de pe tratarea complicațiilor tardive pe depistarea activă și combaterea factorilor de risc înainte de instalarea bolii.
Activitatea preventivă reprezintă o componentă cardinală a practicii medicului de familie, fiind cel mai eficient mijloc de îmbunătățire a stării de sănătate, de ridicare a calității vieții și de raționalizare a costurilor sistemice. Viziunea modernă a medicinei preventive este structurată pe paradigma celor 4P: predicție, prevenire, personalizare și participare. Descifrarea secvenței genomului uman în anul 2003 a inițiat revoluția medicinii genomice, direcționând eforturile clinice către identificarea predispozițiilor genetice asimptomatice și instituirea terapiilor personalizate prin farmacogenomică.
Personalizarea actului medical permite adaptarea tratamentului la profilul metabolic hepatic al fiecărui bolnav prin analiza izoenzimelor citocromului P450. Un exemplu elocvent este reprezentat de clopidogrel, un pro-drog care necesită bioactivare dependentă de CYP2C19; polimorfismul genetic al acestei gene explică variațiile majore de răspuns antiagregant și riscul de eșec terapeutic la non-responderi. În mod analog, polimorfismul genei CYP2C9 crește riscul hemoragic la administrarea de warfarină, iar variațiile CYP2D6 amplifică toxicitatea la tratamentul cu tamoxifen.
| Afecțiunea | Biomarker | Implicații clinice | |
|---|---|---|---|
| 1 | Cancer de sân | Receptor pentru estrogeni | Receptor prezent: posibila responsivitate la terapia endocrină |
| 2 | Cancer de sân | Receptor pentru factorul de creștere epidermal 2 | Indică o boală mult mai agresivă. Trastuzumab este un tratament specific pentru acest receptor |
| 3 | Cancer de sân și ovarian | Genele BRCA-1/-2 | Crește susceptibilitatea de cancer de sân/ovarian: se ia în considerație tratamentul profilactic |
| 4 | Cancer pulmonar, colorectal, de sân | Receptor pentru factorul de creștere epidermal | Pacienții cu mutație la nivelul genei acestui receptor: sunt eligibili pentru tratamentul cu gefitinib sau erlotinib |
| 5 | Cancer pancreatic, colorectal | KRAS (produs al oncogenei KRAS) | Mutația KRAS: lipsa răspunsului la cetuximab sau panitumumab |
| 6 | Cancer de sân | Citocromul P450 2D6 (CYP2D6) | Tamoxifenul poate determina creșterea toxicității la pacienții care au variații ale CYP2D6 |
| 7 | Boli cardiovasculare | Citocromul P450 2C9 (CYP2C9) | Pacienții care au anumite alele prezintă un risc crescut de sângerare când sunt tratați cu warfarină |
În timp ce prevenția primară acționează preponderent defensiv pentru evitarea instalării bolii prin combaterea factorilor de risc, promovarea sănătății este orientată activ spre optimizarea și amplificarea capitalului biologic individual. Ea recurge la cultivarea factorilor sanogenetici (activitate fizică regulată, consum de pește gras, fibre alimentare și lactate fermentate) și la educație pentru sănătate menită să consolideze comportamente sanogene durabile.
Bolile cronice netransmisibile reprezintă provocarea sanitară majoră a secolului XXI. În România, afecțiunile cardiovasculare generează peste o treime din totalul deceselor, iar mortalitatea prin boală cardiacă ischemică depășește de peste două ori media Uniunii Europene. Studiul SEPHAR III (2016) a evidențiat o prevalență a hipertensiunii arteriale de 45,1% la populația adultă, iar studiile epidemiologice anterioare (SEPHAR I și II) au reliefat o dislipidemie la 46%, o prevalență a obezității de 37% și o proporție de 27% de fumători activi.
Marile boli cronice (bolile cardiovasculare, neoplaziile, obezitatea, diabetul zaharat și BPOC) au în comun 7 factori majori de risc: fumatul, hipertensiunea arterială, consumul de grăsimi saturate, consumul de alcool, hipercolesterolemia, obezitatea și sedentarismul.
Estimarea riscului cardiovascular la persoanele asimptomatice fără BCV aterosclerotică sau diabet se realizează între 40 și 69 de ani utilizând diagramele SCORE2, iar la persoanele de peste 70 de ani prin SCORE2-OP. Deoarece România este clasificată în categoria de risc foarte înalt, se impune utilizarea tabelelor specifice acestei categorii epidemiologice. La pacienții care cumulează afecțiuni aterosclerotice clinice sau diabet cu afectare de organ țintă, riscul rezidual este apreciat prin instrumentul SMART sau DIAL.
| Categorie de pacienți | Subgrupuri | Categorii de risc | Riscul de BCV și estimarea beneficiului terapeutic |
|---|---|---|---|
| Persoane aparent sănătoase | |||
| Persoane fără BCV aterosclerotică documentată, DZ, BCR, hipercolesterolemie familială | <50 ani | Risc scăzut - Inuit | Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE 2). Riscul pe termen lung și estimarea beneficiului tratamentului factorilor de risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD) pentru a facilita comunicarea riscului CV și beneficiilor terapeutice. |
| 50-69 ani | Risc scăzut - foarte Inuit | Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE 2). Estimarea beneficiului pe termen lung al tratamentului factorilor de risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD) pentru a facilita comunicarea beneficiilor terapeutice. | |
| ≥70 ani | Risc scăzut - foarte Inuit | Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE3-OP). Estimarea beneficiului pe termen lung al tratamentului factorilor de risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD) pentru a facilita comunicarea beneficiilor terapeutice. | |
| Pacienți cu BCR | |||
| BCR fără DZ sau BCV aterosclerotică | BCR moderată (eRFG 30-44 ml/min/1,73 m² și RAC <30 SAU eRFG 45-59 ml/min/1,73 m² și RAC 30-300 SAU eRFG ≥60 ml/min/1,73 m² și RAC >300 | Risc Inuit | N/A |
| BCR severă (eRFG <30 ml/min/1,73 m² SAU eRFG 30-44 ml/min/1,73 m² și RAC >30) | Risc foarte Inuit | N/A | |
| Hipercolesterolemie familială | |||
| Asociată cu valori marcat crescute ale colesteroliului | N/A | Risc Inuit | N/A |
| Pacienți cu DZ tip 2 | |||
| Pacienți cu DZ tip 1 peste 40 ani pot fi de asemenea clasificati conform acestor criterii | Pacienți cu DZ de scurtă durată (<10 ani) bine controlat, fără AOT și fără factori de risc suplimentari pentru BCV aterosclerotică | Risc moderat | N/A |
| Pacienți cu DZ fără BCV aterosclerotică și/sau AOT severă, care nu îndeplinesc criteriile de risc moderat | Risc Inuit | Estimarea riscului CV residual la 10 ani după atingerea țintelor generale de prevenție (ex. folosind scorul de risc ADVANCE sau modelul DIAL). Consideră riscul pe termen lung de BCV și estimarea beneficiilor tratamentului factorilor de risc (ex. modelul DIAL) | |
| Risc foarte Inuit | Estimarea riscului CV residual la 10 ani după atingerea țintelor generale de prevenție (ex. folosind scorul de risc SMART pentru BCV aterosclerotică stabilită sau cu scorul de risc ADVANCE sau modelul DIAL). Consideră riscul pe termen lung de BCV și estimarea beneficiilor tratamentului factorilor de risc (ex. modelul DIAL) | |
| Pacienți cu BCV aterosclerotică | |||
| BCV aterosclerotică documentată clar, clinic sau imagistic. BCV aterosclerotică documentată include istoric de IMA, SCA, revascularizare coronariană sau alte proceduri de revascularizare arterială, accident vascular cerebral și AIT, anevrism de aortă și BAP. BCV aterosclerotică cert documentată imagistic include plăcile de aterom la coronarografie, ultrasonografia carotidină sau ACT. Nu include valori crescute ale unor parametri cum ar fi grosimea intimă-medie a arterelor carotide. | N/A | Risc foarte Inuit | Estimarea riscului CV residual după stingerea țintelor generale de prevenție (ex. riscul de la 10 ani folosind scorul de risc SMART pentru pacienți cu BCV confirmată sau riscul de la 1 sau 2 ani folosind scorul de risc EUROASPIRE la pacienți cu boală arterială coronariană). Consideră riscul pe termen lung de BCV și estimarea beneficiilor tratamentului factorilor de risc (ex. modelul SMART-REACH sau modelul DIAL la diabetici) |
| FACTORUL | MECANISMUL DE ACȚIUNE |
|---|---|
| Fumatul | Mobilizarea lipidelorCreșterea acizilor grași liberiCreșterea secreției de catecolamine |
| Alcoolul | Scăderea LDLCreșterea secreției de catecolaminePerturbarea coagulării |
| Sedentarismul | Scăderea LDLObezitateaDiabetul zaharat |
| Obezitatea | Scăderea HDLDiabetul zaharatPerturbarea coagulării |
| HTA | Stresul hemodinamicLeziunile endotelialeProliferarea celulelor musculare netede |
| Anticoncepționale | Scăderea HDLTrombogenezaHTA |
| Stresul | Creșterea secreției de catecolamineMobilizarea lipidelorFavorizarea HTA |
Neoplaziile reprezintă a doua cauză majoră de deces. La femei domină cancerul mamar (28%), urmat de cel colorectal (12%), de col uterin (8%) și pulmonar (7%), în timp ce la bărbați pe primul loc se situează cancerul pulmonar (17%), secondat de prostată (16%) și colorectal (15%).
Screeningul citologic cervical se inițiază la vârsta de 25 de ani și se continuă până la 65 de ani, la intervale de 3 până la 5 ani, sau prin testare HR-HPV cu triaj citologic între 30 și 65 de ani. Frotiul citovaginal este compromis de contactul sexual în ultimele 24 de ore, administrarea topică de geluri sau dezinfectante în ultimele 24-48 de ore și prezența sângerării menstruale.
| (European Against Cancer – 2003)SCREENING DE MASĂ DOVEDIT EFICIENT | |
| Sân | Mamografie |
| Col uterin | Citologia cervicală |
| Colon/rect | Sângerare ocultă în scaun |
| VALOAREA SCREENINGULUI NECLAR (ÎN LUCRU) | |
| Prostată | Antigen specific prostatic (PSA) |
| Stomac | Testare H. pylori. Radiografie/endoscopie |
| Colon/rect | Sigmoidoscopie flexibilă |
| Ovar | CA 125 sau ultrasonografie |
| Sân | Mamografia la femei < 50, mutațiile BRCA1 și 2 |
| Col uterin | Testare pentru HPV |
| Plămân | Tomografie computerizată (CT cu dz mică) |
| Cancer de piele (Melanom) | Examinarea nervilor |
| Cancerul cavității bucale | Examinarea cavității orale |
| SCREENING (DE MASĂ) DOVEDIT INEFICIENT | |
| Neuroblastom | Acid homovanilic (HVA) și acid vanilmandelic |
| Plămân | Rx pulmonar |
| Sân | Autoexaminarea sânilor |
| — | Sex masculin | Sex feminin |
| 1 | Plămân | sân |
| 2 | Prostată | Colorectal |
| 3 | Colorectal | Col uterin |
| 4 | Vezică urinară | Plămân |
| 5 | Stomac | Uter |
| Sex | Femei/bărbați = 135/1 |
| Vârstă | ++ |
| Factori genetici | ++ |
| Agregare familială | ++ |
| Factori hormonali | |
| menarhă precoce | + |
| menopauză tardivă | + |
| Patologii antecedente | |
| A. carcinom mamar | ++ |
| B. hiperplazie atipică | + |
| Obezitatea în menopauză | + |
| Radiații ionizante | + |
| Debut precoce al activității sexuale | < 17 ani – risc crescut de 2 ori |
| Parteneri multipli | > 6 parteneri |
| Infecții cervico-vaginale | Papiloma virus/Herpes genital |
| Multi paritatea | — |
| Mediul socio-economic | Scăzut |
| Fumatul | Crește de 2 ori riscul de cancer de col |
| Utilizarea îndelungată de contraceptive orale | > 10 ani |
| Imunosupresia | Provocată/spontană |
Un pacient de 55 de ani, fumător, fără istoric de boală cardiovasculară aterosclerotică, se prezintă pentru un control de rutină. Medicul dorește să estimeze riscul cardiovascular. Care este instrumentul adecvat conform recomandărilor actuale?
Conform estimărilor OMS, stilul de viață determină aproximativ 50% din starea de sănătate individuală, în timp ce zestrea genetică și factorii ambientali contribuie cu câte 20%, iar asistența medicală curativă cu numai 10%. Intervenția asupra componentelor stilului de viață reprezintă piatra unghiulară a consultului preventiv în medicina de familie.
În practica curentă, triajul alimentar se inițiază prin cele 4 întrebări rapide (fructe zilnic ≥2 porții, legume zilnic ≥3 porții, consum zilnic de alimente sărate, consum zilnic de produse zahărate). La pacienții care prezintă abateri, se administrează instrumentul REAP (Rapid Eating Assessment for Patients), ale cărui răspunsuri ghidează intervenția țintită a medicului:
Activitatea fizică se cuantifică în echivalenți metabolici (MET); 1 MET reprezintă consumul energetic de repaus, egal cu 3,5 ml O₂/kg corp/minut. Activitățile moderate necesită 3,0–5,9 METs (mers vioi, înot ușor, menținerea conversației fiind posibilă), iar cele intense depășesc 6 METs (jogging, ciclism susținut). Instrumentul validat pentru evaluarea adulților între 16 și 74 de ani este chestionarul GPPAQ (General Practice Physical Activity Questionnaire), care clasifică indivizii în: inactivi, moderat inactivi, moderat activi și activi.
| Etapa | Obiective | Acțiunea |
|---|---|---|
| Ask - întreabă | Identifică pacienții cu factori de risc | Întrebări țintite alimentație |
| Assess - Evaluează |
| Evaluează alimentația (fructe și legume, băuturi dulci, grăsimi și sare)interviu sau chestionar |
| Advise/agree - sfătuiește/convenit |
|
|
| Assist - asistă |
| Plan nutrițional individualizat bazat pe ghiduri de nutrițieOferă strategii țintite pentru schimbareBariereInstrumente pentru automonitorizare |
| Arrange - aranjează | referire către servicii medicale conexe sau programe comunitareservicii de informare/ consiliere telefonicămonitorizare, prevenirea și gestionarea recăderilor | Planifică consultații de monitorizareSuport telefonic,Programe de reducere a greutății. |
| INDICE ACTIVITATE FIZICĂ | CHARACTERISTICI |
|---|---|
| INACTIV | muncă sedentară și niciun exercițiu fizic sau mers pe bicicletă |
| MODERAT INACTIV | muncă sedentară și sub o oră de exercițiu fizic și/sau mers pe bicicletă pe săptămână SAU muncă în picioare și fără exerciții fizice sau mers pe bicicletă |
| MODERAT ACTIV | muncă sedentară și 1-2,9 ore de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămână SAU muncă în picioare și sub o oră de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămână SAU muncă fizică și fără exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă |
| ACTIV | muncă sedentară și peste 3 ore de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămână SAU muncă în picioare și 1-2,9 ore de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămână SAU muncă fizică și sub o oră de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămână SAU muncă fizică grea |
| Grupe de risc pentru sedentarism | Atitudinea medicului de familie | Frecvență |
|---|---|---|
| Persoane cu risc mediu: adulți sănătoși fără risc crescut de boli cronice | Întrebați despre nivelul curent de activitate fizică și comportament sedentar și evaluați față de recomandările ghidului curent. | Această evaluare se recomandă la fiecare 2 ani. |
| Persoane cu risc crescut: mame la primul copil, adolescente, vârstnici, funcționari, persoane cu nivel socioeconomic scăzut, persoane cu o boală cronică sau cu factori de risc pentru cancer sau cardiovascular sau diabet (inclusiv alterarea toleranței la glucoză). | Întrebați despre nivelul curent de activitate fizică și comportament sedentar și evaluați față de recomandările ghidului curent. Evalueți disponibilitatea de a fi mai activi. | Această evaluare se recomandă la fiecare vizită |
Dependența de substanțe generează o povară masivă de morbiditate. În evaluarea consumului de alcool, unitatea standard de alcool (EHIS/OMS) conține 10-12 g de alcool pur, regăsită în 330 ml bere 5%, 125–140 ml vin 12% sau 40 ml tărie 40%. OMS definește consumul riscant la 20–40 g/zi la femei și 40–60 g/zi la bărbați, iar consumul nociv la valori care depășesc 40 g/zi la femei și 60 g/zi la bărbați.
La un consum ce dublează recomandările de siguranță, riscul de îmbolnăvire crește spectaculos. La femei crește riscul pentru epilepsie (+720%), ciroză (+950%), depresie (+350%), cancer mamar (+170%), pancreatită (+180%) și avort spontan (+180%). La bărbați riscul crește dramatic pentru ciroză (+910%), epilepsie (+750%), cancer esofagian (+240%), accident vascular cerebral (+220%) și cancer al cavității bucale (+190%).
Tabagismul este o boală cronică a sistemului nervos central indusă de dependența de nicotină (cod ICD-10 F17). Evaluarea intensității tabagice cantitative se face în Pachete-An (PA), calculat prin înmulțirea numărului de pachete fumate pe zi cu numărul anilor de fumat (20 țigări = 1 pachet). Severitatea dependenței fizice se evaluează prin Testul Fagerström, cel mai fidel indicator fiind aprinderea primei țigări în primele 5 minute de la trezire.
La pacienții care nu sunt pregătiți să renunțe, se aplică strategia motivațională a celor 5R: Relevanță (identificarea motivului personal esențial), Riscuri (conștientizarea riscurilor acute, cronice și pentru anturaj), Recompense (evidențierea beneficiilor financiare și clinice), Rezistențe (demontarea barierelor precum teama de eșec sau creșterea în greutate) și Repetiție (reiterarea mesajului la fiecare contact clinic).
| 1 - 2 = dependență scăzută | 3 - 4 = dependență – scăzută spre moderat | 5 - 7 = dependență moderată | >8 = dependență crescută |
|---|---|---|---|
| Nu este nevoie de substituenți de nicotină | se pot oferi substituenți de nicotină | Terapie combinată de substituție (patch-uri + guma, tablete) | Terapie combinată de substituție (patch-uri + guma, tablete) |
| Boli provocate de fumatul activ | Boli provocate de fumatul pasiv | ||
|---|---|---|---|
| Cancer | Tract respirator superior orofaringe laringeTract respirator inferior trahee bronhii plămânTract digestiv esofag stomac pancreasTract urinar rinichi ureter vezică urinarăCol uterinLeucemie mieloasă acută | La copil | Moartea subită a nou-născutuluiOtite mediiAfectarea tractului respirator inferior:simptome respiratorii, funcție ventilatorie scăzută, boli pulmonare |
| Boli cronice | Cardiovasculare boli ischemice coronariene anevrism aortic boli vasculare periferice ATS AVCPulmonare BPOCAstm PneumonieSimptome respiratorii Cataractă, orbirePeriodontită Fractură de șoldAfectarea funcției de reproducere la femei, inclusiv scăderea fertilității | La adult | Boală ischemică coronarianăCancer pulmonarLa femeia gravida:greutate mică la naștere a fătuluiIritatie nazală |
| Efecte benefice asupra sănătății pentru toti fumătorii | |
| Perioada de la renunțare | Beneficiile pentru sănătate |
|---|---|
| În primele 20 minute | Frecvența cardiacă și tensiunea arterială scad |
| 12 ore | Monoxidul de carbon din sânge scade, normalizându-se |
| 2-12 săptămâni | Circulația sanguină se îmbunătățește |
| — | Respirația se îmbunătățește |
| 1-9 luni | Tusea și senzația de lipsă de aer scad |
| 1 an | Riscul de boli coronariene este aproximativ jumătate față de cel al unui fumător |
| 5-15 ani | Riscul de AVC este la fel ca al unui nefumător |
| 10 ani | Riscul de cancer pulmonar scade până la aproape jumătate din cel al unui fumătorRiscul de cancer al gurii, gâtului, esofagului, vezicii urinare, colului uterin și pancreasului scade |
| 15 ani | Riscul de boli coronariene este la fel ca al unui nefumător |
| Beneficii pentru fumătorii de orice vârstă și pentru cei care au dezvoltat deja o boală datorată fumatului | |
| Vârsta la care renunță la fumat | Beneficii față de cei care continuă să fumeze |
| În jur de 30 de ani | Crește speranța de viață cu aproape 10 ani |
| În jur de 40 de ani | Crește speranța de viață cu aproape 9 ani |
| În jur de 50 de ani | Crește speranța de viață cu aproape 6 ani |
| În jur de 60 de ani | Crește speranța de viață cu aproape 3 ani |
| După instalarea unei boli amenințătoare de viață | Beneficii rapide. De exemplu, cei care opresc fumatul după un atac de cord își reduc riscul de a face un alt atac cardiac cu aproape 50% |
| Oprirea fumatului scade excesul de risc datorat fumatului pasiv pentru multe boli ale copiilor, cum ar fi infecții respiratorii, astm, infecții ale urechii. | |
| Afirmația (credința) fumătorului | Sugestie de abordare a medicului |
|---|---|
| Pot să mă las oricândNu sunt dependent | Întreabă despre încercările anterioare și rata de succes |
| Să apelezi la ajutor specializat este un semn de slăbiciune.Nu e nevoie de ajutor pentru ca să te lași de fumat. | Exprimă/ prezintă ajutorul medicului într-o altă formă. Subliniază că rata de succes a celor care se lasă singuri este de 3-5%. |
| Sunt prea dependent.E prea greu să mă las. | Întreabă despre încercările anterioare.Identifică medicăția/ suportul pe care l-a folosit anterior și oferă noi opțiuni (de ex, terapia combinată). |
| E prea târziu să mă las.Nu merită efortul să mă las pentru că nu mai am niciun beneficiu. | Beneficiile sunt la orice vârstă – oferă evidențe concrete (spirometrie, scorul riscului etc.). |
| Nu am nicio problemă cu sănătatea. | Oferă evidențe concrete (spirometrie, scorul riscului etc.). |
| Trebuie să mori de ceva.Bunicul a trăit mult timp și fuma foarte mult. | Exprimă riscul într-o altă formă (de ex, BPOC = plămânul fumătorului e o boală care se diagnostica foarte rar până de curând). |
| Nu am destulă voință.Nu are rost să încerci dacă nu vrei să te lași.Pentru ca să reușești, trebuie să îți dorești foarte mult și apoi pur și simplu te lași. | Discută despre motivație și încredere.Discută și încurajează utilizarea strategiilor eficiente (farmacoterapie, consilierea telefonică). |
Somnul odihnitor este definit prin durată, continuitate și profunzime. Necesarul fiziologic variază pe parcursul dezvoltării: 14–17 ore la nou-născut (0-3 luni), 12–15 ore la sugar, 11–13 ore la preșcolari, 10–11 ore la școlari, 8–10 ore la adolescent, 7–9 ore la adult și frecvent sub 7-8 ore la vârstnici (care prezintă o fragmentare crescută și avansarea fazei de somn). La copii, evaluarea tulburărilor respiratorii obstructive în somn se face prin Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), un scor > 0,3 fiind înalt sugestiv pentru sindromul de apnee în somn.
Imunizarea este procesul biologic prin care se obține protecție împotriva unei boli infecțioase, putând fi pasivă (transfer transplacentar de anticorpi materni sau administrare parenterală de imunoglobuline specifice) ori activă (obținută natural prin trecerea prin boală sau artificial prin vaccinare). Vaccinarea reprezintă administrarea strictă a unui produs biologic cu intenția stimulării unui răspuns imun protectiv mediat umoral (limfocite B) și/sau celular (limfocite T).
| Tehnologia vaccinului | Tipuri de vaccinuri dezvoltate |
|---|---|
| Vii atenuate | rujeolă, rubeolă, oreion, febră galbenă, gripă, polio oral, tifoidic, encefalită japoneză, rotavirus, BCG, varicelo - zosterian |
| Inactivat cu microorganism întreg | pertussis celular, polio inactivat, gripă, encefalită japoneză, hepatită A, rabie |
| Toxoid | difteria, tetanosul |
| Subunitare (proteine purificate, proteine recombinate, polizaharide, peptide) | Pertussis acelular, gripă, meningococic, pneumococic, tifoidic, hepatită A |
| Particule virus-like | papilomavirus uman, hepatită B |
| Vezicule de membrană | meningococ grup B |
| polizaharidic conjugat cu proteină | haemophilus influenzae tip B, penumococic, meningococic, tifoidic |
| Vector viral | Ebola, SARS-CoV-2 |
| Acizi nucleici (ADN sau ARN) | SARS-CoV-2 |
| Vector bacterian | Experimental |
| Celulă prezentatoare de antigen | Experimental |
| Clasa de substanțe | Substanța | Rol |
|---|---|---|
| Adjuvanți | Săruri de aluminiu | Cresc amplitudinea răspunsului imun la vaccin |
| — | Emulsii de ulei în apă | |
| — | MEF 59 | |
| — | AS01 | |
| — | AS04 | |
| Diluanți | Soluție salină sau apă sterilă | Diluare pentru administrare vaccin |
| Conservanți | Thimerosal (se mai utilizează doar în flacoane multidoză de vaccin și unele produse de vaccin gripal) | previn infecțiile fungice sau bacteriene ale produsului |
| Emulsifianți | Polysorbat 80 | — |
| Stabilizatori | Gelatină, sorbitol, lactoza | asigură stabilitatea în condiții de temperaturi extreme, prevenirea aderării componentelor vaccinului la pereții fiolei |
| Care rezultă din procesul de fabricare | Antibiotice, ou, fungi, formaldehidă, reglatori de aciditate (săruri de sodiu și potasiu) | De a distruge virusurile sau de a inactiva toxinele în procesul de fabricare al vaccinurilor (formaldehidă), material rezidual din culturile celulare (proteina din ou), prevenirea contaminării cu bacterii în timpul procesului de fabricare (antibiotice) |
Imunitatea de grup asigură protecția indirectă a persoanelor neeligibile pentru vaccinare (cum ar fi sugarii mici sau pacienții sever imunocompromiși). Nivelul prag de acoperire vaccinală depinde strict de numărul bazal de reproducere (R₀) al agentului patogen: pentru agenți extrem de contagioși transmiși aerogen, precum rujeola (R₀ = 12–18) sau tusea convulsivă (R₀ = 12–17), pragul imunității colective este critic, situându-se între 92% și 95%.
Tabelul 18
| Boală | Transmitere | Re | Pragul imunității de grup |
|---|---|---|---|
| Rujeolă | Pe calea aerului | 12-18 | 83 - 94% |
| Difterie | Salivă | 6-7 | 85% |
| Variolă | Aerosoli | 5-7 | 80 - 85% |
| Polio | Pe cale fecal-orală | 5-7 | 80- 86% |
| Rubeolă | Aerosoli | 5-7 | 83 - 85% |
| Oreion | Aerosoli | 4-7 | 75 - 86% |
| HIV/SIDA | Contact sexual | 2-5 | Nu există informații |
| Tusea convulsivă | Aerosoli | 12 - 17 | 92 - 94% |
| SARS | Aerosoli | 2-5 | — |
| Gripa tulpina pandemiei din 1918 | Aerosoli | 1, 6, 2-3 ? | 40% |
| Ebola (Epidemia de Ebola din 2014) | Fluidе corporale | 1,5-2,5 |
Constituie contraindicații absolute următoarele entități clinice: - Reacție anafilactică severă în antecedente la o doză anterioară de vaccin sau la o componentă a acestuia. - Persoanele sever imunocompromise: Contraindicație absolută pentru toate vaccinurile vii atenuate (risc de replicare virală și boală invazivă vaccinală). - Femeile însărcinate: Contraindicație absolută pentru vaccinurile vii atenuate (risc potențial teratogen). - Encefalopatia apărută în primele 7 zile de la administrarea unui vaccin conținând componenta Pertussis celular (contraindică definitiv administrarea componentei pertussis în vaccinările viitoare). - Istoric de invaginație intestinală: Contraindicație absolută pentru administrarea dozelor de vaccin antirotaviral.
Nu constituie motive de temporizare sau refuz al vaccinării: bolile acute febrile ușoare/moderate, rinofaringitele seroase, afebrilitatea, reacțiile locale ușoare sau febra moderată la doze anterioare, tratamentul antibiotic în curs, faza de convalescență, prematuritatea fără complicații majore, contactul familial cu boli contagioase sau istoricul personal de alergie la penicilină/terenul atopic nespecific.
| Tip vaccin | Asociere | |
|---|---|---|
| Viu atenuat | Viu atenuat | Se pot asocia la aceeași vizită, dacă nu, se administrează la interval de minim 30 de zile |
| Viu atenuat | Inactiv | Se pot asocia la aceeași vizită și în orice interval între ele |
| Inactiv | Inactiv | Se pot asocia la aceeași vizită și în orice interval între ele |
Un sugar de 2 luni este programat pentru administrarea vaccinului antirotaviral. La anamneză, mama menționează un episod recent de invaginație intestinală tratat conservator. Care este conduita corectă?
În România, Programul Național de Imunizare (PNV) asigură vaccinarea gratuită a copiilor împotriva principalelor boli infecțioase cu potențial invalidant sau letal. Respectarea vârstelor de elecție și a schemelor de recuperare este esențială pentru inducerea unui titru protector de anticorpi.
| Vârsta recomandată | Tipul de vaccinare | Comentarii |
|---|---|---|
| Primele 24 de ore | Vaccin hepatitic B | în maternitate |
| 2-7 zile | Vaccin BCG | în maternitate |
| 2 luni*) | Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB)Vaccin pneumococic conjugat *) | Medicul de familie |
| 4 luni *) | Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB)Vaccin pneumococic conjugat *) | Medicul de familie |
| 11 luni *) | Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB)Vaccin pneumococic conjugat *) | Medicul de familie |
| 12 luni | Vaccin rujeolic – rubeolic – oreion (ROR) | Medicul de familie |
| 5 ani | Vaccin rujeolic – rubeolic – oreion (ROR) | Medicul de familie |
| 6 ani | Vaccin tetravalent (DTPa-VPI) | Medicul de familie |
| 10-18 ani | Vaccin HPV | Medicul de familie |
| familie | Vaccin diftero-tetanic/Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular (dT/DTPa) | Medicul de familie |
Conceptul de vaccinare pe tot parcursul vieții (life-course immunization) subliniază necesitatea continuității protecției imune la adult, având drept scop prevenția primară a decompensărilor din patologia cronică și reducerea spitalizărilor. Declinul imunologic asociat înaintării în vârstă (imunosenescența) sporește susceptibilitatea la infecții severe cu tropism respirator.
Conduita depinde de istoricul vaccinal și de gradul contaminării plăgii: - Plagă curată, minoră: Se administrează anatoxină tetanică (VTA sau dTpa) doar dacă au trecut > 10 ani de la ultima doză. - Plagă murdară, contaminată cu pământ/materii fecale, mușcată, arsuri: Se administrează rapel vaccinal dacă au trecut > 5 ani de la ultima doză. La pacienții nevaccinați anterior sau cu status incert, se asociază obligatoriu imunoglobulina tetanică umană (250–500 UI) administrată intramuscular în situs contralateral vaccinului.
| — | Gripal | CoVid-19 | Pneumococic | dTpa | VSR | Varicelo-zosterian | ROR | HepA | HepB | HPV |
| Astm bronșic | + | + | Recomandare CDC și ACIP | Recomandare CDC și ACIP | Vaccin disponibil SUA | — | — | — | — | — |
| BPOC | + | + | 13/15 valent + Polizaharidic 23 (la cel puțin un an) - 20 valent | Rapel la 10 ani | + | — | — | — | — | |
| Boli cardio-vasculare | + | + | — | + | # | # | — | # | # | |
| Diabet zaharat | + | + | + | Rapel la 10 ani | # | # | — | # | # | |
| Boală cronică de rinichi | + | + | hemodializă | + | # | # | hemodializă | hemodializă | # | |
| Boli hepatice cronice | + | + | + | + | # | # | + | + | # | |
| Imunosupresii | Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate | |||||||||
| Principalele vaccinuri recomandate > 19 ani | Tip de vaccin | |
|---|---|---|
| 1 | Vaccinarea împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive | anatoxină difetrică, tetanică antigen acelular - pertussis |
| 2 | Vaccinare împotriva COVID-19 | ARN mesager mono/bi valent |
| antigen - vector viral | ||
| 3 | Vaccinarea antigripală | inactivat tetravalent |
| 4 | Vaccinarea antipneumococică | polizaharidic conjugat 13 valent, 15 valent sau 20 valent |
| polizaharidic 23 valent | ||
| 5 | Vaccinarea împotriva HPV | proteine recombinate și adsorbite |
| 6 | Vaccinarea antimeningocică | polizaharidic polivalent conjugat |
| aroteina de legare a factorului H recombinată, recombinant, adsorbit, monovalente | ||
| 7 | Vaccinarea împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului | virus viu atenuat |
| 8 | Vaccinarea împotriva varicelei | virus viu atenuat |
| 9 | Vaccinarea împotriva zona Zoster | recombinant adjuvantat |
| virus viu atenuat | ||
| 10 | Vaccinarea împotriva hepatitei B | antigen de suprafață al virusului hepatitic B adsorbit |
| 11 | Vaccinul împotriva encefalitei de căpuse | virus ianctivat |
Ezitarea la vaccinare reprezintă acceptarea cu întârziere, amânarea sau refuzul imunizării în ciuda disponibilității serviciilor de vaccinare. Grupul SAGE al OMS structurează determinanții ezitării prin modelul celor 3C: Încredere (Confidence) — percepția legată de eficiența și siguranța produsului biologic și a sistemului sanitar; Complezență (Complacency) — percepția unui risc scăzut de îmbolnăvire personală; Conveniență (Convenience) — accesibilitatea fizică, geografică, financiară și lingvistică la serviciul de imunizare.
În abordarea comunicării, interviul motivațional reprezintă instrumentul de elecție. Tehnicile esențiale includ: formularea de întrebări deschise, ascultarea reflexivă, valorizarea eforturilor și utilizarea metodei colaborative de partajare a datelor clinice (oferă-verifică-oferă). Când părintele este ezitant, se menține atitudinea empatică, se demontează tehnicile de dezinformare și se explică consecințele nevaccinării fără a rupe alianța terapeutică.
| Categoria | Tipuri de factori |
|---|---|
| Influențe individuale sau sociale | Vaccinarea ca normă socialăVaccinarea necesară sau nuCredințe, atitudini și motivație despre prevențieCunoștințe despre vaccinuriExperiențe personale cu sistemul de sănătate și încrederea în profesioniștii din sănătateRiscuri și beneficii percepute sau documentateExperiențe cu vaccinări anterioare |
| Vaccinurile și aspecte specifice legate de vaccinare | Riscuri/beneficiiScheme de vaccinareModul de administrareModul de distribuțieIntroducerea de noi vaccinuri sau de noi tehnologiiFiabilitatea sistemului de distribuție de vaccinuriCostul vaccinăriiRolul profesioniștilor vaccinatoriVaccinuri croite pe nevoia individuală |
| Influența contextuale | Lideri și persoane influentePoliticiReligie/cultură/genGrupuri socio-economiceComunicare publică și mediaIndustria farmaceuticăInfluențe istoriceBariere geografice |
| Abilități pentru interviul motivațional | Definiția tehnicii | Exemple |
|---|---|---|
| Formularea de întrebări deschise | O întrebare deschisă oferă părintelui sau adultului opțiuni generoase de a-și formula un răspuns dezvoltat, comparativ cu întrebarea închisă care determină un răspuns prin da sau nu. | Ce ați înțeles? Ce părere aveți? |
| Ascultarea reflexivă | Ascultarea reflexivă - Abilitatea de ascultare „activă” pe durata căreia personalul medical implicat în vaccinare încearcă să înțeleagă experiența proprie a părintelui (sau persoanei adulte care se vaccinează), reluând cu propriile cuvinte ceea ce a înțeles din spusele acestuia. | Afirmații: „Sănătatea copilului este importantă pentru dumneavoastră”Reflecție simplă: Ați citit articole despre vaccin și autismReflecție complexă: ce contează pentru dumneavoastră |
| Valorizarea | Are ca obiective:Încurajarea părintelui sau a adultului care se vaccineazăEvidențierea eforturilorRecunoașterea succeselorEvidențierea punctelor forte | Sunteți un părinte preocupat de sănătate copilului dumneavoastră |
| Modul colaborativ de transmitere a informațiilor | De exemplu, tehnica oferă-verifică-oferă | Ce știți despre?Dacă doriți pot să completez...Cum vi se pare informația oferită? |
Consultația pre-călătorie vizează evaluarea itinerariului, actualizarea vaccinărilor de rutină și administrarea vaccinurilor specifice destinației (febra galbenă, febra tifoidă, hepatita A, meningococic cvadrivalent). Vaccinul împotriva febrei galbene este viu atenuat, se administrează cu cel puțin 10 zile înainte de plecare și conferă protecție pe viață (revaccinare rară la 10 ani în caz de risc persistent). Vaccinul tifoidic injectabil (polizaharid Vi) se administrează cu 2-3 săptămâni înainte și impune revaccinare la fiecare 3 ani.
Diareea călătorului este produsă cel mai frecvent de Escherichia coli enterotoxigenă (ETEC), urmată de Campylobacter, Salmonella și Shigella. Automedicația de primă linie la adult constă în fluorochinolone (ciprofloxacin 500 mg de 2 ori/zi sau levofloxacin) ori azitromicină (antibiotic de primă intenție la copii și gravide) sau rifaximină.
| 1 | Antecedente personale | Vârstă |
| Sex | ||
| Alergii (în special referitoare la orice vaccinuri, ou sau latex) | ||
| 2 | Existența unor patologii | Tratament medicamentos cronic |
| Sarcina/Alăptarea | ||
| Pacienții cu imunitate scăzută | ||
| Existența unor afecțiuni psihice | ||
| Epilepsie | ||
| Intervenții chirurgicale recente | ||
| Afecțiuni cardio-pulmonare recente | ||
| Accidente vasculare cerebrale recente | ||
| 3 | Istoricul de imunizare | Vaccinuri de rutină |
| Vaccinuri de călătorie | ||
| 4 | Călătorii anterioare | Chimioprofilaxia malariei efectuată anterior |
| Călătorii anterioare la altitudine | ||
| Îmbolnăviri legate de călătoriile anterioare |
| 1 | Imunizarea | Efectuarea istoricului de imunizare și a Vaccinurilor indicate pentru specificul călătoriei |
| 2 | Chimioprofilaxia malariei | Identificarea riscului de malaria Măsurile de protecție individuală Riscurile și avantajele chemoprofilaxiei Recomandările alternative de chemoprofilaxie |
| 3 | Diareea călătorului | Măsurile de protecție individuală Tratamentul antibiotic și adjuvant |
| 4 | Alte boli transmise prin vectori | Identificarea riscului și măsuri de precauție pentru insecte |
| 5 | Boala de altitudine | Identificarea riscului Măsuri preventive, cum ar fi ascensiune graduală, hidratarea adecvată cu vârsta, dar și medicamente pentru a preveni și trata. |
| 6 | Alte riscuri | Râul de mișcare Evitarea contactului cu animalele pentru a reduce riscul de mușcături și zgârieturi care pot transmite rabia Evitarea mersului cu picioarele goale (paraziți) Evitarea scăldatului în ape dulci (schistosomiază, leptospiroză) Protecție solară a pielii. |
| — | Tipul de vaccin | Destinația |
| 1 | Hepatită A | Orice destinație |
| 2 | Hepatită B | Recomandat pentru călătorii în țările în care AgHBs are o prevalență ≥2% (Asia, Africa, vestul Americii de Sud, estul Europei, America de Nord) |
| 3 | Meningococic | Arabia Saudită |
| 4 | Holeră | Republica Dominicană, Haiti |
| 5 | Tifoidic | India, Pakistan, Bangladesh, Nepal, Africa de Sud |
| 6 | Febra galbenă | Africa, America de Sud |
| 7 | Poliomelită | Brunei Darussalam, India, Arabia Saudită |
| Zona geografică | Cauză | |
|---|---|---|
| 1 | Caraibe | Febra dengue, Malaria |
| 2 | America Centrală | Febra dengue, Malaria (Plasmodium vivax) |
| 3 | America de Sud | Febra dengue, Malaria (Plasmodium vivax) |
| 4 | Asia Centrală și de Sud | Febra dengue, Febra tifoidă, Malaria (non-falciparum) |
| 5 | Asia de Sud-est | Febra dengue, Malaria (non-falciparum) |
| 6 | Africa sub-Sahariana | Malarie (P. falciparum) Rickettsia (căpușe) Schistosomiază acută, Filarioză |
Planningul familial reprezintă prevenția primară specifică a sarcinilor nedorite, optimizând intervalul dintre nașteri și asigurând prevenția bolilor cu transmitere sexuală. Criteriile de elecție a metodei contraceptive sunt: eficacitatea, siguranța, accesibilitatea economică, acceptabilitatea de cuplu și reversibilitatea.
Dispozitivele intrauterine generează un răspuns inflamator local asimptomatic cu fagocitoză și formare de fluide toxice pentru spermatozoizi. Sunt disponibile dispozitive cu eliberare de metal (Paraguard T380A, cu sârmă de cupru, valabilitate 10 ani) și sisteme cu eliberare locală de progestativ (Mirena/Progestasert cu eliberare de levonorgestrel). DIU protejează marcat împotriva sarcinilor intrauterine; totuși, în eventualitatea rară a unui eșec contraceptiv, 5% dintre sarcini sunt ectopice. Boala inflamatorie pelviană asociată DIU apare aproape exclusiv în primele 20 de zile de la inserție.
Contraceptivele orale combinate (COC) asociază un estrogen sintetic (etinilestradiol, uzual 20-35 µg) cu un progestativ. Mecanismul principal este supresia eliberării de gonadotropine (FSH și LH) din hipofiza anterioară, blocând maturația foliculară și vârful ovulator de LH. Progestativele din generația a III-a (desogestrel, gestoden) și cele de generație nouă precum drospirenona (analog de spironolactonă cu efect antimineralocorticoid și antiandrogenic util în sindromul premenstrual) prezintă androgenicitate minimă.
Minipilula (progestativ pur): Conține exclusiv compuși progesteronici în doze mici (noretindronă 0,35 mg, desogestrel 75 µg). Se administrează continuu, în fiecare zi, la aceeași oră strictă (abatere maximă permisă de 3 ore, altfel e necesară protecție de barieră 48 de ore). Este metoda hormonală orală de elecție la femeile care alăptează (nu afectează cantitatea sau compoziția laptelui) și la pacientele cu contraindicație fermă pentru estrogeni (risc tromboembolic, varice, fumat >35 ani, migrenă cu aură).
Implantele subcutanate (Norplant / Implanon): Bastonașe inserate sub piele în treimea superioară a brațului ce eliberează lent levonorgestrel sau etonogestrel pe durata a 3 până la 5 ani. Determină atrofie endometrială și impermeabilitatea mucusului cervical, cel mai frecvent efect secundar fiind reprezentat de sângerările neregulate (spotting).
O pacientă de 36 de ani, fumătoare (1 pachet/zi), solicită inițierea unei metode contraceptive hormonale. Nu are alte antecedente patologice semnificative. Care dintre următoarele afirmații este corectă?
Asistența profilactică a copilului se derulează prin consultații active și examene de bilanț obligatorii la: ziua 4-7 la domiciliu, apoi la cabinet la 1 lună, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24, 36 luni, urmate de controale anuale între 4 și 18 ani. Fiecare vizită include evaluare staturo-ponderală (calculul scorului Z pentru talie, greutate și IMC), aprecierea reperelor de dezvoltare psihomotorie, triaj senzorial (auz, văz) și consiliere anticipativă.
Chestionarul CS-TSA se completează la 9, 18, 24 și 36 de luni. Acesta evaluează contactul vizual, reacția la strigarea numelui, răspunsul la jocul „cucu-bau”, utilizarea cuvintelor și prezența stereotipiilor motorii (fluturat de mâini, mers pe vârfuri, rotiri în jurul axei). Scorurile definesc trei grupe de risc: 0–6 puncte = risc minim (fără monitorizare suplimentară), 7–9 puncte = risc mediu (reevaluare la 3 luni), 10–18 puncte = risc sever (trimitere obligatorie către medicul specialist de neuropsihiatrie pediatrică).
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|
| Ziua 4-7 | Poziția: membrile inferioare și superioare egal flectate. Motilitatea: reflexă și involuntară. Tonus și reflexe: hipertonie fiziologică membr. Susținut pe braț capul se ridică din când în când. Reflexe arhaice. | Se liniștește când este luat în brațe. | Tonus flasc (leziune cerebrală). Iritabilitate (plâns cerebral). |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare |
|---|---|---|---|
| L1 | Ridică capul pentru scurt timp | Zâmbeste | Poate gânguri |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|
| L2 | Ține capul drept și stabil. Focalizează privirea. Urmărește mișcarea cu privirea. Tresare la zgomote puternice. Ridică capul când e culcat pe burtă. | Se calmează când e mângâiat. Suge bine la sân. | Gângurește. Zâmbeste ca răspuns. | Nu răspunde la zgomote puternice. Nu urmărește obiectele în mișcare. Nu zâmbeste persoanelor din jur. Nu duce mâinile la gură. Nu poate susține capul atunci când este pe burtică. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|
| L4 | Urmărește cu privirea o jucărie sau o persoană în mișcare. Își susține capul când este sprijinit de piept sau de talie în poziție șezândă. Apucă un obiect când i se dă în mână. Se rostogolește de pe spate pe burtă. | Răspunde cu bucurie la o persoană prin mișcarea picioarelor, vocalize etc. | Răde/zâmbește ca răspuns. | Nu urmărește obiectele în mișcare. Nu zâmbește persoanelor din jur. Nu susține capul. Nu gângurește sau nu emite sunete. Nu duce mâinile la gură. Nu împinge cu picioarele când este sprijinit pe o suprafață dură. Are dificultăți să miște unul sau ambii ochi în toate direcțiile. |
| Scor - Z * | INDICATORI DE CREȘTERE | |||
| Lungime/Talie - pentru vârstă | Greutate - pentru vârstă | Greutate - pentru Lungime/Talie | IMC pentru - vârstă | |
| Peste 3 | Înălțime excesivă | Posibilă problemă de creștere (pentru interpretare, de corelat cu grafic) Greutate pentru lungime sau IMC | Obezitate | Obezitate |
| Peste 2 | Normal | Supragreutate | Supragreutate | |
| Peste 1 | — | Posibil risc de supragreutate | Posibil risc de supragreutate | |
| 0 (mediană) | Normal | — | — | — |
| Sub -1 | Normal | — | — | — |
| Sub -2 | Deficit de creștere staturală | Deficit ponderal | Subnutrit | Subnutrit |
| Sub -3 | Deficit statural sever | Deficit ponderal sever | Malnutriție severă | Malnutriție severă |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
| L6 | Întoarce capul către un zgomot. Se întoarce de pe spate pe o parte. Stă în fund sprijinit (de exemplu, cu o pernă). Se întinde după/prinde obiecte. Prinde un obiect, îndoindu-și degetele. | Vocalizează de plăcere sau neplăcere. | Emite sunete când vorbești cu el/ea. | Nu încearcă să apuce lucruri care sunt la îndemână. Nu arată afecțiune pentru persoana care îl îngrijește. Nu răspunde la sunetele din jur. Tonus flasc. Nu emite sunete sub formă de grupuri de vocale. Nu se rostogolește. Nu râde, nu chităie. Pare foarte rigid. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|
| L9 | Caută cu privirea un obiect ascuns. Atrage atenția prin sunete/gesturi. Stă așezat fără sprijin. Stă în picioare sprijinit. Prinde obiectele cu degetele opozante. Părinții nu sunt îngrijorați. | Joacă jocuri sociale (atingere nas, cucu bau). Plânge sau strigă pentru a capta atenția. | Scoate sunete diverse (de exemplu, mama, baba etc.). Răspunde diferit la persoane diferite. | Nu se sprijină pe picioare. Nu stă în șezut. Nu spune mama, tata. Nu urmărește cu privirea obiectele arătate. Nu transferă jucăriile dintr-o mână în alta. |
| Întrebări adresate părintelui: | Da | Nu | Uneori |
|---|---|---|---|
| Copilul dvs va privește în ochi când vorbiți cu el? | 0 | 2 | 1 |
| V-ați gândit că nu aude normal? | 2 | 0 | 1 |
| Copilul dvs este dificil la mâncare?/ Pare lipsit de apetit? | 2 | 0 | 1 |
| Întinde mâinile să fie luat în brațe? | 0 | 2 | 1 |
| Se opune când este luat în brațe de dvs? | 2 | 0 | 1 |
| Participă la jocul "cucu-bau"? | 0 | 2 | 1 |
| Zâmbește când dvs îi zâmbiți? - întrebare înlocuită la 24 luni cu întrebarea: Folosește cuvântul "mama" când vă strigă? | 0 | 2 | 1 |
| Poate să stea singur în pătuț când este treaz? | 2 | 0 | 1 |
| Reacționează întotdeauna când este strigat pe nume? Întoarce capul când este strigat? | 0 | 2 | 1 |
| Observațiile medicului de familie | — | — | — |
| Evită privirea directă/ Nu susține contactul vizual | 1 | 0 | - |
| Evidență lipsă de interes pentru persoane | 1 | 0 | - |
| După 24 de luni: stereotipii motorii (flutura mâinile, țopăie, merge pe vârfuri, se învârte în jurul propriei axe, posturi inadecvate etc.) | 1 | 0 | - |
| Scor | 0-6 | Risc minim | Nu este necesară monitorizarea ulterioară |
|---|---|---|---|
| 7-9 | Risc mediu | Reevaluare peste 3 luni | |
| 10-18 | Risc sever | Trimitere către medicul specialist psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie pediatrică |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| L12 | Se târăște în 4 labe. Încearcă să se ridice/ să meargă atunci când e susținut de mâini. | Se simte în primejdie când este despărțit de părinți. | Face cel puțin o combinație consoană/vocală. Spune cel puțin 3 cuvinte (nu trebuie să fie clare). | Înțelege întrebări simple (de exemplu, unde este mingea?). Răspunde la propriul nume. Vă urmărește privirea pentru a identifica un obiect la care vă uitați. | Nu merge în 4 labe. Nu poate sta în picioare când este susținut. Nu caută lucrurile pe care le ascunzi. Nu arată cu degetul. Nu face gesturi precum strânsul mâinii sau la revedere. Nu spune mama, tata. A pierdut o abilitate anterior achiziționată. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| L15 | Apucă și mănâncă alimentele care pot fi luate cu mâna. Merge sprijinit de mobilă. Se cațără pe scară câteva trepte. Încearcă să se aplece (ghemuiască) pentru a ridica jucării de pe podea. | Arată teamă de persoane sau locuri necunoscute. | Spune cel puțin 5 cuvinte (nu trebuie să fie clare). | — | — |
| L18 | Merge singur. Mănâncă singur cu lingurița (împrăștie puțin). | Comportamentul copilului poate fi ușor gestionat. Este interesat de alți copii. De obicei este ușor de liniștit. Vine la părinte când are nevoie de a fi liniștit. Încearcă să-ți atragă atenția pentru a-ți arăta ceva. | Arată cu degetul obiectele pe care le dorește. Privește spre obiecte când i se cere sau arată în acea direcție. Imită sunete sau gesturi. Spune peste 20 de cuvinte (nu trebuie să fie foarte clare). Spune cel puțin 4 consoane (de exemplu, B D G H N V). | Arată corect diverse părți ale corpului. Se întoarce sau răspunde când este chemat pe nume. | Nu arată cu degetul obiecte. Nu poate merge. Nu cunoaște utilitatea obiectelor familiare. Nu imită. Nu câștigă cuvinte noi. Nu are cel puțin 6 cuvinte. Nu remarcă sau nu îi pasă dacă cel care îi îngrijește pleacă. Pierde abilități anterior achiziționate. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| 2 ani | Folosește egal ambele mâini. Merge înapoi 2 pași fără ajutor. Încearcă să fugă. Pune obiectele într-un recipient mic. | Folosește jucării în activități imaginare (dă păpușii să bea). | Combină 2 sau mai multe cuvinte. | Execută comenzi în 1-2 timpi. | Nu știe ce să facă cu obiectele comune (perle, telefon, furculiță). Nu imită acțiuni sau cuvinte. Nu urmează instrucțiuni simple. Nu utilizează propoziții simple. Nu merge sigur. Pierde achiziții pe care le-a avut. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| 3 ani | Urcă treptele ținându-se de balustradă. Răsucește capacele unor borcane sau butoane. Dă foile unei cărți, pagină cu pagină. | Joacă imaginară cu acțiuni și cuvinte (de exemplu, pretinde că gătește, că repară o mașină etc.). | Face propoziții cu 5 sau mai multe cuvinte. | Execută comenzi în 2-3 timpi (de exemplu, ridică pălăria și pantofii și pune-i în dulap). Ascultă muzică sau povești cel puțin 5-10 minute. | Cade frecvent și are probleme cu scările. Are vorbirea neclară. Nu se poate juca cu jucării simple. Nu înțelege instrucțiuni simple. Nu realizează contactul vizual. Nu vorbește în propoziții simple. Nu dorește să se joace cu copiii sau cu jucării. |
| 4 ani | Desface nasturi și fermoare. Urcă și coboară scările cu pași alternativi. | Încearcă să liniștească pe cineva care este supărat. | Pune și răspunde la o grămadă de întrebări (de exemplu, ce faci?). | Înțelege comenzi complexe (presupunând 3 timpi). | Nu poate sări pe loc. Nu are interes în jocuri interactive. Se opune îmbrăcatului și utilizării toaletei. Nu poate reda o poveste. Nu folosește corect eu și tu. Nu înțelege noțiunile de același și diferit. |
| 5 ani | Aruncă și prinde o minge. Sare într-un picior de mai multe ori. Se îmbracă și se dezbracă cu puțin ajutor. | Colaborează cu adulții. Se desparte ușor de părinți sau îngrijitori. | Vorbește imitând adulții. | Numără cu voce tare sau pe degete pentru a răspunde la întrebarea „Câte sunt...“ Repovestește bucăți din povești. | Nu are o varietate de emoții. Comportamente extreme – timid sau agresiv. Nu poate deosebi între realitate și prefăcut. Nu folosește pluralul și trecutul. Nu-și cunoaște numele. Nu desenează. Are probleme de concentrare. |
La consultația de la 8-10 ani se evaluează debutul dezvoltării pubertare prin stadializarea Tanner (mugurele mamar la fete — telarha la media de 10 ani; mărirea volumului testicular la băieți la media de 12 ani). Vârful velocității creșterii staturale apare la 12 ani la fete (stadiul Tanner 2-3) și la 14 ani la băieți (stadiul Tanner 3-4).
| Pubertatea – secvența principalelor evenimente | ||
| Eveniment | Fete | Băieți |
| Debutul pubertății (telarha) | Media 10 ani (8 -14) | Media 12 ani (9 -15) |
| Primul semn | Mugure mamar | Mărirea testiculelor |
| Vârful velocitài creșterii staturale (VSC) | 12 ani (coresp. stadiilor Tanner 2-3) | 14 ani (coresp. stadiilor Tanner 3-4) |
| Vârful creșterii în greutate | — | 6 luni după VSC |
| Finalul creșterii și dezvoltării (maturizarea sexuală) | 16,5 ani | 15 - 18 luni mai târziu față de fete |
| Stadiu | Pilozitatea pubiană | Sânii |
| 1 | Preadolescent | Preadolescent |
| 2 | Rar, ușor pigmentat, drept, pe marginea medială a labiilor | Glanda mamară și papila ușor proeminentă ca un mugure, suprafața areolei ușor crescută |
| 3 | Închidere la culoare, începe să se încrețească, cantitate mai mare | Sânul și areola încep să se mărească fără o demarcație evidentă |
| 4 | Fir gros, creț, abundent, dar în cantitate mai mică decât la adult | Areola și papila formează un al doilea mugure |
| 5 | Fir gros, configurație triunghiulară, răspândit spre coapse – aspectul adult | Aspect matur, mamelonul este diferențiat, areola este înglobată în conturul general al sânului |
| Stadiu | Pilozitatea pubiană | Penis | Testicule |
| 1 | Absentă | Preadolescent | Preadolescent |
| 2 | Rar, lung, ușor pigmentat | Mică creștere | Mărite, scrot de culoare roz, textura modificată |
| 3 | Închidere la culoare, începe să se încrețească, cantitate mică | Lungimea mai mare | Creștere în dimensiune |
| 4 | Fir gros, creț, abundent, dar în cantitate mai mică decât la adult | Lungimea mai mare, creștere în grosime, accentuarea glandului | Creștere în dimensiune, închidere la culoare a scrotului |
| 5 | Fir gros, distribuție caracteristică de adult, răspândit spre coapse – aspectul adult | Aspect adult | Aspect adult |
La adolescent între 12 și 18 ani, screeningul profilactic include determinarea anuală a TA, calculul IMC pe tabelele z specifice, screeningul depresiei prin instrumentul PHQ-A (scor brut 0-4 absent, 5-9 ușoară, 10-14 moderată, ≥15 severă ce impune trimitere), evaluarea adicțiilor prin chestionarul CRAFFT (Partea A și B; un scor ≥2 în partea B semnalează consum problematic ce impune evaluare extinsă), prevenția bolilor cu transmitere sexuală și consiliere contraceptivă.
| Nr. | (0) Deloc | (1) În unele zile | (2) În jumătate dintre zile | (3) Aproape zilnic | Scorul întrebării (se trece de medic) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Senzatie de cădere, deprimare, iritare, lipsa de speranță? | ||||
| 2 | Lipsa de interes sau plăcere pentru lucrurile pe care le-ai putea face? | ||||
| 3 | Greutate în a adormi, sau de a dormi suficient sau, din contră, dormitul prea mult? | ||||
| 4 | Lipsa de poftă de mâncare, scădere în greutate - sau, dimpotrivă, mâncat în exces? | ||||
| 5 | Oboseală sau lipsă de energie? | ||||
| 6 | Sentimente de vinovăție sau de nereușită, senzația că nu ești de folos? | ||||
| 7 | Greutăți de concentrare la școală, pentru citit sau chiar urmărit TV? | ||||
| 8 | Incetineală în mișcare și vorbire (pe care alții să o observe)?Sau contrariulNeliniște și senzația că nu poți sta locului? | ||||
| 9 | Gânduri că moartea ar fi o ușurare sau gânduri de a-ți face rău singur(ă)? | ||||
| Scor brut total/partial | |||||
| Scor brut | Interpretare | Conduită |
|---|---|---|
| 0-4 | Depresie absentă | Reevaluare la vizita preventivă următoare |
| 5-9 | Ușoară | Reevaluare sau trimitere f de risc |
| 10-14 | Moderată | Trimitere |
| 14-19 | Moderat severă | Trimitere |
| 20-27 | Severă | Trimitere de urgență |
| 1 - 2 = dependență scăzută | 3 - 4 = dependență – scăzută spre moderat | 5 - 7 = dependență moderată | >8 = dependență crescută |
|---|---|---|---|
| Nu este nevoie de substituenți de nicotină | Se pot oferi substituenți de nicotină | Terapie combinată de substituție (patch-uri + gumă, tablete) | Terapie combinată de substituție (patch-uri + gumă, tablete) |
La evaluarea de bilanț, un sugar stă în șezut fără sprijin, caută cu privirea un obiect ascuns sub o pătură și emite bisilabe (ex. „ma-ma”, „ba-ba”). Transferă jucăriile dintr-o mână în alta. Ce vârstă corespunde cel mai bine acestor achiziții?
Prevenția clinică la adult vizează menținerea stării de sănătate și depistarea precoce a patologiilor asimptomatice cu impact major. Frecvența vizitelor profilactice este de o dată la 3 ani între 19 și 39 de ani (la subiecți fără istoric familial patologic) și anuală începând cu vârsta de 40 de ani.
Riscograma adultului peste 40 de ani reprezintă instrumentul formal de evaluare și stratificare pe care medicul de familie îl completează la bilanțul periodic. Acesta cuprinde patru evaluări obligatorii:
| Sex | Bărbat sau femeie |
|---|---|
| Greutate | În kilograme |
| Înălțime | În centimetri |
| Fractură în APP | O fractură anterioară se referă la o fractură anterioară în viața de adult, care a apărut spontan sau o fractură care rezultă din traume minore, care la o persoană sănătoasă nu ar fi produs fractura.Da sau Nu |
| Fractură de șold a unui părinte | Fractură de șold a unui părinte – mama sau tatălDa sau Nu |
| Glucocorticoizi | Se va completa Da, dacă persoana este în tratament cu un glucocorticoid sau a luat un GC mai mult de 3 luni, la o doză echivalentă de prednisolon de cel puțin 5 mg/zi. (sau alt GC la o doză echivalentă). |
| Poliartrită reumatoidă | Se va completa Da, dacă persoana are un diagnostic confirmat de PAR |
| Osteoporoză secundară | Se va completa Da, dacă persoana are un diagnostic asociat cu osteoporoză secundară:DZ1, osteogeneza imperfectă la adult, hipertiroidism vechi netratat, hipogonadism sau menopauză prematură (sub 45 de ani), malnutriție cronică, malabsorbție, boală cronică de ficat. |
| Alcool peste 2 unități/zi | Se va completa Da, dacă pacientul consumă în mod curent, mai mult de 3 unități de alcool/zi.1 US – 8-10 g/alcool |
| Densitatea minerală osoasă |
|
| Criteriul A | A. Simptome ce durează de >2 săptămâni | F32.0 Depresia ușoară | F32.1 Depresia moderată | F32.2 Depresia severă |
|---|---|---|---|---|
| Criteriul B | B1 = I1B2 = I2B3 = I3 | 2 Da | 2 Da | 3 Da |
| Criteriul C | C1 = I4C2 = I5C3 = I6C4 = I7C5 = I8 a sau bC6 = I9C7 = I10 a sau b | 2 Da | 4 Da | 5 Da |
| Scor chestionar | 16-20 | 24-30 | 32-40 |
| În ultimele 2 săptămâni, cât de des ... | Tot timpul | De cele mai multe ori | Mai mult de jumătate din timp | Mai puțin de jumătate din timp | Uneori | Niciodată | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. | V-ați simțit indispus sau trist? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 2 | V-ați pierdut interesul pentru activitățile zilnice? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 3. | V-ați simțit lipsit de energie și putere? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4. | V-ați pierdut încrederea de sine? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5. | Ați avut sentimente de culpabilitate sau vină? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 6. | Ați simțit că viața nu merită trăită? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 7. | Ați avut dificultăți de concentrare ca de exemplu atunci când citiți sau vă uitați la televizor? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 8a. | V-ați simțit foarte obosit? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 8b. | V-ați simțit abătut? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 9. | Ați avut tulburări de somn? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 10a. | V-a scăzut apetitul? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 10b. | V-a crescut apetitul? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| Categorie | 40-49 de ani | 50-64 de ani |
|---|---|---|
| I, G, TA, IMC | La 1-2 ani | La 1-2 ani |
| Examen clinic mamar | anual | anual |
| Tușeu rectal | - | anual |
| Examinare pelvină + Papanicolau | La 3-5 ani | La 3-5 ani |
| Mamografie | La 1-2 ani | anual |
| Categorie | 40-49 de ani | 50-64 de ani |
|---|---|---|
| Hemocult | - | anual |
| Screening cancer colorectal | - | La 5 ani |
| Test osteoporoză | - | La 2-3 ani |
| Screening cancer de prostată | - | anual |
| Screening depresie | La 1-2 ani | anual |
| Profilul lipidic | La 5 ani | La 5 ani |
| Categorie | 40-49 de ani | 50-64 de ani |
|---|---|---|
| Glicemia a jeun | La 3 ani | La 3 ani |
| Screening HIV, VDRL | La 3-5 ani | La 3-5 ani |
| Screening abuz alcool | La 1-2 ani | anual |
Recomandările din sursele pentru examen sunt în mare parte aliniate cu practica internațională, însă ghidurile recente precum ACIP/CDC 2024 au adus modificări importante în schemele de vaccinare la adult.
Ghidurile recente au modificat pragul de vârstă pentru recomandarea de rutină a vaccinării antipneumococice la adulții fără comorbidități specifice, reflectând o abordare mai preventivă. Sursă: ACIP/CDC 2024
În concluzie, principalele actualizări de reținut pentru practica curentă sunt:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Debutul precoce al activității sexuale (< 17 ani), parteneri multipli (> 6), infecția persistentă cu HPV (în special tipurile 16 și 18) și infecția concomitentă cu HSV-2.
Prevenția primordială împiedică apariția modelelor socio-economice și de mediu nocive prin reglementări administrative; prevenția cuaternară identifică și previne riscul de supramedicație, iatrogenie sau efecte adverse ale unor conduite excesive.
Sare: < 5 g/zi; Fibre: 30-45 g/zi; Fructe: minim 200 g/zi (2-3 porții); Legume: minim 200 g/zi (2-3 porții, excluzând cartofii).
Scor ≥ 4 la bărbați și ≥ 3 la femei.
Se impune un interval minim de 30 de zile.
Se administrează continuu, în fiecare zi, la aceeași oră; abaterea maximă permisă este de 3 ore (peste acest interval este necesară protecție de barieră 48h).
Se inițiază în a 7-a zi de viață, cu o doză de 400–800 UI/zi de vitamina D3 administrată oral, continuu până la 18 luni.
Se administrează o doză de dTpa la fiecare sarcină, preferabil în trimestrul III (săptămânile 27-36), pentru transferul de anticorpi anti-pertussis.