Boala diareică acută rămâne a doua cauză de deces la copiii sub 5 ani la nivel global, fiind o urgență frecventă în cabinetul medicului de familie. Recunoașterea rapidă a semnelor de deshidratare și inițierea promptă a reechilibrării hidroelectrolitice sunt esențiale pentru a preveni complicațiile severe. De asemenea, diferențierea între o etiologie virală autolimitată și o infecție bacteriană invazivă dictează necesitatea antibioterapiei țintite.
Gastroenterita acută (GEA) reprezintă emisia brusc instalată de scaune frecvente (>3/24 de ore) cu consistență scăzută, asociind variabil febră și vărsături. La COPIL în primele luni de viață, modificarea consistenței față de zilele anterioare este mai sugestivă decât numărul de scaune. Evoluția tipică este sub 7 zile, nedepășind 14 zile.
Boala diareică acută este a doua cauză de deces la COPIL cu vârsta sub 5 ani la nivel global. Un copil sub 5 ani prezintă în medie 0,5-2 episoade/an. Transmiterea se face predominant pe cale fecal-orală, prin purtători asimptomatici sau pacienți simptomatici, ori prin alimente contaminate.
Fiziopatologic, diareea rezultă dintr-un dezechilibru între absorbția și secreția de apă și electroliți. În mod normal, capacitatea de absorbție a enterocitelor depășește activitatea secretorie a criptelor colonice. Alterarea acestui mecanism duce la pierderi hidroelectrolitice masive.
În țările dezvoltate, etiologia virală este net dominantă. Rotavirusul este cel mai frecvent agent cauzal în Europa, responsabil pentru 11-71% din cazuri, în special la COPIL între 6-24 de luni. Alte virusuri implicate sunt Norovirus, Adenovirusuri enterale și SARS-CoV-2.
Etiologia bacteriană crește în prevalență în sezoanele calde și în condiții sanitare precare. Principalii patogeni sunt Escherichia coli (enterotoxigen, enterohemoragic), Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni și Clostridioides difficile. Etiologia parazitară cu Giardia lamblia este rară la copiii imunocompetenți (1-3% portaj).
| Virale | Bacteriene | Parazitare | Fungice | Neinfecțioase |
|---|---|---|---|---|
| Rotavirus | Shigella | Cryptosporidium | Candida albicans | Alergiile alimentare |
| Norovirus | Salmonella | Giardia lamblia | Greșeli alimentare | |
| Sapovirus | Yersinia enterocolitica | Entamoeba hystolitica | Antibioterapia | |
| Adenovirus | Vibrio cholerae | Chimioterapia | ||
| Astrovirus | Clostridioides difficile | Radioterapia | ||
| Calicivirus | Stafilococul auriu | Diareea parenterală | ||
| Enterovirusuri | Bacillus cereus | |||
| Pseudomonas aeruginosa | ||||
| Campylobacter | ||||
| E. Coli |
Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, evaluând statusul nutrițional, gradul de deshidratare și aspectul scaunelor. Prezența malnutriției reprezintă un factor de risc major pentru dezvoltarea infecțiilor bacteriene severe, necesitând abordare individualizată.
| Semne clinice | Deshidratare < 5% | Deshidratare 5-10% | Deshidratare > 10% |
|---|---|---|---|
| Stare generală | Bună, alert | Iritabil | Letargic |
| Ochi | Normal | Înfundăți în orbite | Înfundăți în orbite |
| Pliu cutanat abdominal | Elastic | Tendința la persistență | Pesistent |
| Prezența setei | Normală | Însetat, bea viguros | Sete absentă/slabă |
| Estimarea deficitului lichidian | < 50 ml/kg corp | 50-100 ml/kg corp | > 100 ml/kg corp |
Hemoleucograma nu este de rutină, dar poate arăta leucocitoză cu deviere la stânga în infecțiile bacteriene. Un număr de leucocite < 5.000/mm³ sau trombocitopenia la un sugar infectat au semnificație de gravitate. Coprocultura se indică doar în diareea sanguinolentă sau la imunodeprimați (pozitivă în maxim 50-60% din cazuri).
Coprocitograma este utilă pentru orientare rapidă: prezența a >10 PMN/câmp sugerează o diaree bacteriană entero-invazivă. Pentru etiologia virală se utilizează teste rapide (ELISA) din materii fecale pentru Rotavirus, Norovirus și Adenovirus.
Un sugar de 8 luni este adus la cabinet pentru scaune apoase frecvente de 2 zile. La examinare, prezintă ochi înfundați în orbite, pliu cutanat cu tendință la persistență și bea apă cu sete vizibilă. Cum clasificați gradul de deshidratare și care este deficitul lichidian estimat?
Colita pseudomembranoasă este determinată de multiplicarea în exces a C. difficile în urma tratamentului cu antibiotice. Bacteria eliberează toxina A (endotoxină) și toxina B (citotoxină). Cele mai frecvent implicate antibiotice sunt clindamicina, penicilinele (ampicilină, amoxicilină) și cefalosporinele.
Simptomele debutează tipic la 5-10 zile după inițierea antibioticului, dar pot apărea până la 2 luni de la oprirea acestuia. Tabloul include diaree sanguinolentă, dureri abdominale și febră. Diagnosticul se confirmă prin identificarea toxinelor în scaun (pozitiv în >90% din formele severe).
Medicamentele care încetinesc tranzitul (ex. loperamid, difenoxilat) sunt strict contraindicate în colita cu C. difficile, deoarece prelungesc contactul dintre toxină și mucoasa colonică, agravând boala.
Tratamentul impune oprirea imediată a antibioticului declanșator. Pentru formele ușoare/moderate se recomandă Metronidazol 500 mg la 8 ore, timp de 10 zile. În infecțiile severe (leucocite ≥ 15.000/mm³, creatinină crescută), medicamentul de elecție este Vancomicina oral 125 mg de 4 ori/zi, timp de 10-14 zile.
Un pacient de 65 de ani se prezintă cu diaree sanguinolentă și febră, debutate la o săptămână după un tratament cu clindamicină. Analizele arată leucocite 18.000/mm³ și creatinină crescută. Conform surselor de examen (carte), care este conduita terapeutică de elecție după oprirea antibioticului?
Rehidratarea orală este terapia de primă linie. Se utilizează săruri de rehidratare orală (SRO) hiposmolare, conținând 50-60 mmol Na/l. Faza de rehidratare durează 4-6 ore, administrând 50-100 ml/kgc SRO. Deshidratarea severă (>10%) impune spitalizare și rehidratare parenterală.
Se recomandă realimentarea rapidă după faza de rehidratare. La COPIL alimentat la sân, se va continua alimentația naturală. Pentru cei alimentați artificial, se păstrează formula de lapte obișnuită. Formulele delactozate sunt indicate doar la prematuri, vârstă <3 luni sau malnutriție severă preexistentă.
Ca antiemetic se poate utiliza Ondansetron. Antisecretoriile precum Racecadotril 1,5 mg/kgc la 8 ore reduc secreția de apă. Dintre probiotice, Lactobacillus rhamnosus GG și Saccharomyces boulardii au clasă de evidență înaltă în reducerea duratei episodului diareic. Antiperistalticele sunt contraindicate la COPIL.
| Patogen | Prima linie | Alternativ |
|---|---|---|
| Shigella spp | Azitromicină: 12 mg/kgc/zi în priză unică în prima zi, apoi 6 mg/kgc/zi, po, 4 zile |
|
| E. coli | Azitromicină: 10 mg/kgc/zi, po, 3 zile |
|
| Salmonella | Ceftriaxon: 50-100 mg/kgc/zi, iv |
|
| Yersinia enterocolitica | Azitromicină: 10 mg/kgc/zi, po |
|
| Clostridioides difficile | Metronidazol: 30 mg/kgc/zi, po, 10 zile |
|
| Campylobacter | Azitromicină: 10 mg/kgc/zi, po, 3 zile sau 30 mg/kgc/zi, po, doza unică |
|
Un copil de 3 ani cu gastroenterită acută virală necesită rehidratare orală. Care este recomandarea corectă privind soluțiile de rehidratare orală (SRO) și realimentarea?
Managementul bolii diareice acute este un domeniu în continuă evoluție, în special în ceea ce privește antibioterapia țintită și rehidratarea. Deși sursele de examen oferă o bază solidă, ghidurile actuale precum ESCMID 2021 și ESPGHAN 2014 aduc actualizări importante privind tratamentul infecției cu C. difficile și compoziția sărurilor de rehidratare.
Conduita terapeutică în colita pseudomembranoasă s-a schimbat radical din cauza ratelor mari de eșec și recidivă asociate cu vechile scheme, ghidurile europene modificând ierarhia antibioticelor. Sursă: ESCMID 2021
Fidaxomicina este un antibiotic cu absorbție minimă sistemică care a demonstrat superioritate în prevenirea recăderilor comparativ cu tratamentele clasice. Sursă: ESCMID 2021
Trecerea de la soluțiile standard la cele hipoosmolare a redus necesarul de rehidratare intravenoasă, însă concentrația optimă de sodiu variază ușor între recomandările globale și cele europene. Sursă: WHO 2006 / ESPGHAN 2014
Pentru practica medicală curentă, rețineți următoarele actualizări esențiale:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale gastroenteritei acute la copil in Europa:
Sunt factori de risc pentru gastroenterita acuta la sugar:
Sunt criterii de diagnostic pentru deshidratarea severa la sugar (peste 10%):
Sunt utile în diagnosticul gastroenteritei acute bacteriene la copil:
NU sunt indicate în tratamentul bolii diareice acute la sugar fără semne de deshidratare sau cu deshidratare moderata:
Despre antibioterapia in boala diareica acuta la copil NU se poate spune că:
Sunt complicații ale gastroenteritei acute la copil:
Sunt manifestări clinice ale diareei de tip invaziv la copil:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre colita cu Clostridioides difficile:
Sunt contraindicații pentru tratamentul bolii diareice acute la copil:
Se poate afirma despre boala diareica acuta la copil că:
Sunt indicate în tratamentul gastroenteritei cu Shigella spp. la copil:
Despre diagnosticul diferential al diareei acute la copil se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre probioticele și zincul in boala diareica acuta:
Sugar 9 luni, alimentat artificial, prezinta de 2 zile diaree apoasa (6-8 scaune/zi), fără mucus sau sange, vărsături 3x/zi, febra 38,2 grade C. La examen: G actuala 8,5 kg (G anterioara 9 kg, scadere 5,5%), iritabil, ochi usor infundati, pliu cutanat cu tendință la persistenta, mucoase uscate, FC 130/min. Care este atitudinea terapeutica corecta?
Copil 4 ani, internat de 3 zile pentru pneumonie, primeste ampicilina iv. Dezvolta diaree cu 5-6 scaune/zi, dureri abdominale și febra 38,5 grade C. Coprocitograma arata PMN rare. Testul pentru toxina Clostridioides difficile in scaun este pozitiv. Care este conduita corecta?
Sugar 8 luni, alimentat exclusiv la san, prezinta de 1 zi diaree cu 4-5 scaune/zi de consistenta scăzută, fără febra, fără vărsături, stare generala buna, fără semne de deshidratare. Mama intreaba daca trebuie sa opreasca alaptarea. Care este recomandarile corecte?
Sugar 8 luni, alimentat partial cu formula, prezinta de 3 zile diaree apoasa (8-10 scaune/zi), vărsături 4x/zi, refuza biberonul. La examen: G actuala 7,2 kg (G inițială 8 kg, scadere 10%), letargic dar reactiv la stimuli, fontanela deprimata, ochi infundati, tegumente palide cu pliu cutanat persistent 2 secunde, timp de recolorare capilara 3-4 secunde, mucoase uscate, FC 160/min, TA palpabila 70 mmHg, T axilara 37,8 grade C. Coprocitograma: PMN rare, fără hematii. Care este atitudinea terapeutica imediata?
Copil 6 ani, fără antecedente patologice, prezinta de 4 zile diaree cu 6-8 scaune/zi, scaune apoase cu mucus și striuri de sange, febra 39,2 grade C, dureri abdominale crampoide, tenesme rectale. La examen: stare generala alterata, abdomen sensibil difuz, fără aparare musculara. Hemograma: leucocite 18.000/mm3 cu 85% PMN. Coprocitograma: PMN 20-25/camp, hematii prezente. Coprocultura in asteptare. Care este tratamentul de prima linie?
Pacient 72 ani, internat de 10 zile pentru fractura de sold, a primit clindamicina iv 7 zile profilactic. Acum prezinta diaree cu 8-10 scaune/zi cu sange, dureri abdominale severe, febra 39,5 grade C, distensie abdominala marcata. Laborator: leucocite 22.000/microlitr, creatinina 1,8 mg/dl (valoare normala anterioara 1,1 mg/dl). Testul pentru toxina C. difficile in scaun: pozitiv. Care este tratamentul corect?
Rotavirusul (responsabil pentru 11-71% din cazuri).
Scaunele apoase asociate cu mucus și sânge.
Clindamicina, penicilinele (ampicilină, amoxicilină) și cefalosporinele.
Deoarece prelungesc contactul toxinei cu mucoasa colonică, agravând boala.
Doar la prematuri, vârstă <3 luni sau malnutriție severă preexistentă.
Coprocitograma care evidențiază >10 PMN/câmp.