Constipația este o problemă extrem de frecventă în cabinetul medicului de familie, afectând calitatea vieții la toate vârstele. Recunoașterea semnelor de alarmă la adult și diferențierea între constipația funcțională și cauzele organice la copil sunt esențiale pentru un management corect și evitarea complicațiilor severe.
Definiția constipației variază în funcție de vârstă. la ADULT, nu este suficient criteriul frecvenței scaunelor; trebuie considerate și senzațiile subiective de efort la defecare, defecare incompletă, scaun „prea tare” sau „prea mic”. la COPIL, constipația reprezintă pasajul dificil al scaunelor de consistență crescută (schibale), mai rar de 2 ori pe săptămână, modificare ce datează de mai mult de 2 săptămâni. Se poate asocia cu encoprezis (pasaj involuntar de materii fecale) și impactație fecală (acumulare de materii fecale dure în rect sau colon).
Factorii de risc generali includ vârsta înaintată, sexul feminin, nivelul scăzut de educație și activitate fizică, precum și utilizarea anumitor medicamente. la COPIL, constipația este de cele mai multe ori funcțională (retenție fecală funcțională), declanșată frecvent de trecerea la alimentația artificială, învățarea utilizării toaletei sau inhibarea defecației la școală. Cauzele organice includ boala Hirschsprung, fibroza chistică (ileus meconial), boala celiacă sau colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos sistemic, sindrom Ehlers-Danlos).
| Cauză | Exemple |
|---|---|
| Obstrucție mecanică |
|
| Consum de medicamente |
|
| Boli metabolice și endocrine |
|
O pacientă de 55 de ani acuză apariția constipației la scurt timp după modificarea schemei de tratament pentru comorbiditățile sale. Care dintre următoarele clase de medicamente este cel mai probabil responsabilă?
Anamneza trebuie să stabilească momentul apariției, intensitatea și durata simptomelor. O schimbare recentă a tranzitului intestinal la ADULT implică obligatoriu evaluarea pentru un neoplasm obstructiv. Se investighează durerile abdominale, balonările și utilizarea cronică de laxative sau medicamente constipante.
Prezența următoarelor semne la ADULT ridică suspiciunea de neoplasm: scăderea în greutate nedorită, sângerarea rectală, modificarea calibrului scaunului, durerile abdominale severe și antecedentele heredo-colaterale de cancer de colon.
Examenul clinic general poate sugera afecțiuni sistemice: timbrul vocii și aspectul orientează spre hipotiroidism, boală Parkinson sau depresie. Zona perianală se examinează pentru cicatrici, fistule, fisuri anale și hemoroizi externi. Tușeul rectal obiectivează prezența unui fecalom, stricturi anale sau formațiuni obstructive. la COPIL, examenul neurologic trebuie să excludă disrafismul spinal ocult ca și cauză a encoprezisului.
Un pacient de 62 de ani se prezintă pentru constipație instalată în urmă cu 3 luni. Care dintre următoarele manifestări reprezintă un semn de alarmă ce ridică suspiciunea unui neoplasm obstructiv?
Analizele de laborator inițiale la ADULT includ hemoleucograma, electroliții, glicemia și TSH. La pacienții cu vârsta > 50 ani se recomandă screening prin teste de hemoragii oculte, colonoscopie sau sigmoidoscopie. la COPIL, investigațiile paraclinice nu sunt necesare în prima etapă; ele se indică doar dacă tratamentul este ineficient după 4-6 săptămâni.
Irigografia localizează zona de tranziție caracteristică aganglionozei. Totuși, în formele cu segment ultrascurt, modificările radiologice nu pot fi diferențiate de constipația funcțională cronică, iar procedura implică riscuri de iradiere a gonadelor și tiroidei.
Tratamentul inițial se bazează pe modificarea stilului de viață. Se recomandă educarea unei defecații zilnice, la oră fixă, imediat după micul dejun (sau de 2-3 ori pe zi, la 5-10 minute după mese la COPIL). Aportul de fibre alimentare trebuie crescut la 20-25 g/zi. la COPIL, se va reduce aportul de lapte de vacă la maximum 500 ml/zi și se vor utiliza carbohidrați cu efect osmotic (sorbitol din sucuri de prune, pere, mere).
| Tipul de laxativ | Denumire | Doză | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | Osmotic | Magnesium | Magnesium hidroxid | 15-30 ml 1*/zi sau 2*/zi |
| Sulfat | Sodium sulfat | 5-10g | ||
| Dizaharide | Lactuloză | 15-30 ml 1*/zi sau 2*/zi | ||
| Sol alcoolice | Sorbitol | 15-30 ml 1*/zi sau 2*/zi | ||
| Manitol | 15-30 ml 1*/zi sau 2*/zi | |||
| 2 | Laxative Stimulante | Antraquinone | Senna | 1-2 tb/zi |
| Derivat difenilmetan | Bisacodyl | 5-10 mg seara | ||
| 3 | Emoliente | Uleiuri | 5-15 ml seara | |
Terapia la COPIL se desfășoară în două etape. Prima etapă (Dezimpactarea) vizează eliminarea materiilor fecale dure. Se utilizează clisme cu ser fiziologic (50-60 ml la sugar, 150 ml la copil, de 2×/zi, timp de 3 zile), Polietilenglicol în doză mare (1-1,5 g/kg/zi, timp de 3-6 zile) sau ulei de parafină (15-30 ml/an de vârstă/zi, maximum 240 ml/zi). Uleiul de parafină este contraindicat sub vârsta de 1 an din cauza riscului de pneumonie chimică prin aspirare. Sunt strict contraindicate clismele cu săpun, apă de robinet sau soluții de magneziu.
A doua etapă (Întreținerea) folosește laxative osmotice sau lubrifiante pentru a crește volumul și a diminua consistența bolului fecal. Se administrează Polietilenglicol 0,2-0,8 g/kg/zi, Lactuloză 1-3 ml/kg/zi sau Hidroxid de magneziu 1-3 ml/kg/zi. Ca lubrifiant, se poate folosi ulei de parafină 1-3 ml/kg/zi; dacă administrarea depășește 3 luni, se indică doze suplimentare de vitamine liposolubile. Laxativele iritante (Bisacodil 10-15 mg/zi) se utilizează doar pe termen scurt.
Un sugar de 8 luni este adus pentru constipație severă cu impactare fecală. Medicul decide inițierea tratamentului de dezimpactare. Care dintre următoarele opțiuni este strict contraindicată la această vârstă?
Informațiile din sursele pentru examenul de specialitate sunt în deplină concordanță cu recomandările actuale din ghidurile internaționale privind diagnosticul și tratamentul constipației. Nu au fost identificate divergențe majore în practica clinică.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale constipației la adult:
Sunt factori de risc pentru constipație:
Se poate afirma despre definirea constipației că:
Sunt cauze ale constipației la copil (cauze organice):
Sunt criterii de diagnostic pentru constipația funcțională la copilul peste 4 ani (criterii Roma):
Sunt indicate în tratamentul constipației la adult (laxative osmotice):
Despre uleiul mineral (uleiul de parafină) în constipația la copil NU se poate spune că:
Sunt complicații ale constipației funcționale cronice la copil:
Sunt utile în diagnosticul constipației la adult (peste 50 de ani):
Sunt FALSE următoarele afirmații despre dezimpactarea în constipația funcțională la copil:
NU se poate afirma despre examenul clinic al pacientului cu constipație că:
Sunt indicate în tratamentul constipației funcționale la copil (etapa a doua - menținere):
Sunt adevărate următoarele informații:
Despre irigografia în constipația la copil se poate spune că:
Pacientă de 72 ani, cu hipotiroidie tratată neregulat, se prezintă pentru constipație cu scaune de 2 ori pe săptămână, cu efort la defecare și senzație de evacuare incompletă. Ia zilnic verapamil pentru fibrilație atrială și furosemid pentru edeme. Care sunt cauzele probabile ale constipației la această pacientă?
Copil de 4 ani, adus de părinți pentru scaune rare (1-2 pe săptămână), dure, cu diametru larg, cu episoade de pătare a lenjeriei. Părinții relatează că refuză toaleta la grădiniță. Examenul clinic evidențiază mase fecale palpabile în fosa iliacă stângă. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacient de 55 ani se prezintă pentru constipație instalată recent, cu modificarea calibrului scaunului (scaune 'în creion'), scădere în greutate de 6 kg în 3 luni și un episod de rectoragie. Tatăl a decedat prin cancer de colon la 60 ani. Care este atitudinea diagnostică prioritară?
Sugar de 3 luni, alimentat exclusiv la sân, adus de mamă pentru scaune rare (1 scaun la 4-5 zile), de consistență moale, fără efort la defecare, fără agitație. Greutatea a crescut corespunzător curbei de creștere. Examenul clinic este normal: abdomen suplu, nedureros, fără mase palpabile, orificiu anal permeabil, tonus sfincterian normal. Mama este îngrijorată și solicită tratament. Care este atitudinea corectă?
Copil de 7 ani, cu constipație cronică de 2 ani, tratat intermitent cu laxative. Se prezintă pentru agravare: nu a avut scaun de 10 zile, acuză dureri abdominale difuze și pătarea zilnică a lenjeriei cu materii fecale de consistență redusă. La tușeul rectal se palpează o masă fecală voluminoasă, dură, în ampula rectală. Examenul neurologic este normal. Care este prima etapă terapeutică?
Pacientă de 38 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă pentru constipație cronică de 5 ani, cu scaune de 2-3 ori pe săptămână, cu efort la defecare și senzație de evacuare incompletă. Nu ia medicamente. Examenul clinic general și abdominal sunt normale. Tușeul rectal nu evidențiază mase sau stricturi. Analizele de laborator (hemoleucogramă, glicemie, electroliți, TSH) sunt în limite normale. Colonoscopia efectuată la 35 ani a fost normală. Care este tratamentul inițial recomandat?
Scăderea în greutate, sângerarea rectală, modificarea calibrului scaunului, durerile abdominale severe și antecedentele heredo-colaterale de cancer colorectal.
Doar dacă tratamentul inițial este ineficient după 4-6 săptămâni.
Uleiul de parafină, din cauza riscului de pneumonie chimică prin aspirare.
Dezimpactarea (eliminarea materiilor fecale dure) și întreținerea (cu laxative osmotice sau lubrifiante).
Testul pentru hemoragii oculte, colonoscopia sau sigmoidoscopia.
Maximum 500 ml/zi.