Reumatismul poliarticular acut

Definiție și fiziopatologie · Tabloul clinic · Investigații și diagnostic · Diagnostic diferențial și complicații

De ce contează

Reumatismul articular acut rămâne o cauză majoră de valvulopatii dobândite la tineri, în ciuda scăderii incidenței globale. Recunoașterea rapidă a simptomelor post-infecție streptococică și instituirea strictă a profilaxiei secundare sunt esențiale pentru a preveni afectarea cardiacă ireversibilă și necesitatea corecțiilor chirurgicale ulterioare.

Definiție și fiziopatologie

Reumatismul articular acut (RAA) este o afecțiune inflamatorie sistemică apărută ca răspuns imun după o infecție faringiană cu streptococ β-hemolitic de grup A. Semnele apar frecvent la 2-3 săptămâni după infecție. Este important de reținut că alte localizări ale infecției streptococice nonfaringiene nu dau RAA. Incidența maximă a bolii se înregistrează între 5 și 15 ani.

Mecanismul de apariție este un proces autoimun, în care antigenele streptococului (proteina M, polizaharide) determină reacții încrucișate cu structuri tisulare umane. Acestea afectează structuri articulare, miocardice, valve cardiace și neuroni din nucleul caudat sau subtalamic.

La COPII, debutul este adesea precedat de un sindrom prodromal nespecific (fatigabilitate, febră, artralgii, adenopatii). Uneori, debutul este asimptomatic, diagnosticul fiind pus retrospectiv la decelarea unei valvulopatii care se dovedește a fi o cardită reumatismală.

Tabloul clinic

Febra este >39°C în timpul atacurilor, fiind însoțită de tahicardie și transpirații profuze. Manifestările cardiace includ endocardită, miocardită sau pericardită. Afectarea endocardului se manifestă prin sufluri noi sau modificate (sistolic/diastolic apical, diastolic aortic). Miocardita se prezintă cu cardiomegalie, insuficiență cardiacă și tulburări de conducere, frecvent bloc atrio-ventricular de grad I.

Miocardita reumatismală

Afectarea miocardului în RAA nu apare niciodată izolată. Miocardita fără afectare valvulară nu este miocardită reumatismală.

Manifestări extracardiace

Artrita afectează predominant articulațiile mari (genunchi, gleznă, cot) și are caracter inflamator, simetric, multiplu și migrator. Nu determină deformare permanentă. O excepție rară este artropatia Jaccoud, caracterizată prin deformări reductibile ale degetelor (deviație ulnară, deget în gât de lebădă) apărute după atacuri repetate.

Nodulii subcutanați sunt rotunzi, nedureroși, localizați pe suprafețe de extensie (coate, scalp) și persistă câteva săptămâni. Eritemul marginat apare pe trunchi și extremități proximale, dar niciodată pe față; are centrul palid și marginea proeminentă, fiind frecvent asociat cu cardita.

Coreea Sydenham apare aproape exclusiv la COPII, cu un debut tardiv la 6-8 săptămâni de la infecție. Se manifestă prin mișcări bruște, involuntare și necoordonate, care dispar în somn. Simptomatologia persistă în medie 8-15 săptămâni.

Apariția unui episod la ADULT se manifestă frecvent prin cardită și artrită. Spre deosebire de copil, artrita nu mai are caracter migrator, iar manifestările cutanate sunt rare.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un copil de 10 ani se prezintă cu febră, dureri articulare migratorii și o erupție cutanată cu centrul palid și margini proeminente. Unde este cel mai puțin probabil să fie localizată această erupție?

A Pe trunchi

Greșit — GREȘIT — trunchiul este o localizare clasică pentru eritemul marginat.

B Pe brațe

Greșit — GREȘIT — extremitățile proximale sunt frecvent afectate.

C Pe coapse

Greșit — GREȘIT — extremitățile proximale sunt o localizare tipică.

D Pe față

Corect — CORECT — eritemul marginat din RAA nu apare niciodată pe față.

E Pe abdomen

Greșit — GREȘIT — abdomenul face parte din trunchi, zonă de elecție.

Investigații și diagnostic

Infecția streptococică se dovedește prin exudat faringian pozitiv sau creșterea în dinamică a titrului ASLO. Sindromul inflamator este marcat de VSH crescut și PCR pozitivă. Hemograma arată leucocitoză și anemie normocitară. Traseul ECG poate evidenția alungirea reversibilă a intervalului PR.

Tabelul 1

Investigații recomandate în RAA

Recomandate pentru toate cazurile de RAA	Teste pentru diagnostic în funcție de caracteristicile clinice
Hemoleucogramă	Hemoculturi (pusee febrile) în caz de suspiciune endocardită
VSH, Proteina C Reactivă	Aspirat intraarticular (microscopie, cultură) în caz de suspiciune de artrită septică
Exudat faringian (anterior de administrare antibiotic)	Cupru, ceruloplasmină, anticorpi anti-nucleari și anamneza pentru administrare medicamente în caz de suspiciune de coree
Hemoculturi (febră)
ASLO (repetat după 10-14 zile)
ECG
radiografie toracică
ecocardiogramă

Diagnosticul se bazează pe existența a două criterii majore sau unul major și două minore (criteriile Jones revizuite), asociate obligatoriu cu dovada infecției streptococice anterioare.

Tabelul 2

Criteriile de diagnostic stabilite de Jones revizuite 2015

	Criterii majore	Criterii minore
Populație cu risc scăzut (incidentă ≤ 2/100.000 copii)	cardită	febră
	poliartrită	alungirea intervalului PR (doar în cazurile în care cardita nu reprezintă criteriu major)
	coreea Sydenham	creșterea VSH
	eritemul marginat	pozitivarea Proteinei C reactive
	nodulii subcutanăți	poliartralgie
Populație cu risc crescut	cardită	febră
	Artrită -mono/poliartrită -poliartralgii	alungirea intervalului PR (doar în cazurile în care cardita nu reprezintă criteriu major)
	coreea Sydenham	creșterea VSH
	eritemul marginat	pozitivarea Proteinei C reactive
	nodulii subcutanăți	leucocitoză

Tabelul 3

Criteriile de diagnostic OMS pentru RAA

Episod	Criterii
Primul episod de RAA	Două criterii majore sau unul major și două minore, plus dovadă a infecției streptococice anterioare (în ultimele 45 de zile: ASLO mărit, exudat faringian pozitiv pentru streptococ, test rapid pentru streptococ grup A pozitiv, scarlatină)
Atac recurrent de RAA la pacienți fără afectare cardiacă	La fel ca la primul episod
Atac recurrent de RAA la pacienți cu afectare cardiacă	Două criterii minore plus dovadă a infecției streptococice anterioare
RAA cu coree	Un alt criteriu major sau prezența infecției streptococice anterioare nu sunt necesare
RAA cu cardită cu debut insidios
RAA cu afectare valvulară (stenoză mitrală cu afectare/fără afectare aortică)	Nu necesită criterii suplimentare

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient de 12 ani are istoric recent de faringită streptococică confirmată. Prezintă febră, VSH crescut și alungirea intervalului PR pe ECG. Câte criterii majore suplimentare sunt necesare pentru diagnosticul de RAA?

A Niciunul, diagnosticul este deja cert

Greșit — GREȘIT — pacientul are doar criterii minore (febră, VSH crescut, PR alungit).

B Un criteriu major

Corect — CORECT — având deja 3 criterii minore, este suficient un singur criteriu major pentru a îndeplini regula '1 major + 2 minore'.

C Două criterii majore

Greșit — GREȘIT — două criterii majore ar pune diagnosticul și singure, dar având deja minore, e suficient unul singur.

D Trei criterii majore

Greșit — GREȘIT — nu există o astfel de cerință în criteriile Jones.

E Diagnosticul nu poate fi pus indiferent de criterii

Greșit — GREȘIT — are dovada infecției streptococice, deci diagnosticul e posibil.

Diagnostic diferențial și complicații

Diagnosticul diferențial include poliartrita reumatoidă, boala Still, purpura Henoch-Schönlein, osteomielita, artrita gonococică, endocardita, lupusul eritematos sistemic și boala Lyme.

Cea mai frecventă complicație este afectarea valvulară, care poate impune corecție chirurgicală. În cazuri severe apare insuficiența cardiacă. Ruptura spontană a cordajelor (mai frecvent posterioare) apare la fel de des ca în traumatisme sau endocardita infecțioasă.

Tratament și profilaxie

CalculatorCalculator Centor / McIsaac

Calculator interactiv — în curând.

Repausul la pat este obligatoriu până la normalizarea VSH-ului. Pentru eradicarea infecției se administrează Benzatin penicilină în doză unică i.m. (600.000 UI sub 37 kg; 1.200.000 UI peste 37 kg și la ADULT). La pacienții alergici se administrează Eritromicină 40 mg/kg/zi timp de 10 zile.

Pentru puseul acut se folosesc salicilați (la ADULT în doze de 600-900 mg la 4 ore; la COPII în doze de 90-120 mg/kg). Durata terapiei este de 12 săptămâni, având ca scop reducerea febrei și ameliorarea inflamației articulare.

În prezența carditei se instituie Prednison 40-60 mg/zi timp de 3-4 săptămâni, cu scădere treptată. În ultimele 2 săptămâni se adaugă aspirina pentru a preveni fenomenul de rebound.

Profilaxia secundară

Pentru prevenirea recurențelor se administrează Benzatin penicilină i.m. la fiecare 4 săptămâni. Durata profilaxiei depinde de gravitatea simptomelor și de prezența afectării cardiace.

Tabelul 4

Durata profilaxiei secundare în RAA

Categoria pacientului	Durată
RAA fără cardită	5 ani de la ultimul atac sau până la 18 ani
RAA cu cardită (regurgitare mitrală medie sau miocardită)	10 ani de la ultimul atac sau până la 25 de ani
RAA cu afectare valvulară severă	Toată viața
După chirurgie valvulară	Toată viața

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un tânăr de 14 ani a suferit un episod de RAA complicat cu miocardită, dar fără afectare valvulară severă. Până la ce vârstă sau pentru cât timp este recomandată profilaxia secundară cu Benzatin penicilină?

A 5 ani de la ultimul atac sau până la 18 ani

Greșit — GREȘIT — aceasta este recomandarea pentru RAA fără cardită.

B 10 ani de la ultimul atac sau până la 25 de ani

Corect — CORECT — aceasta este regula pentru pacienții cu cardită, dar fără afectare valvulară severă.

C Toată viața

Greșit — GREȘIT — profilaxia pe viață se recomandă doar în caz de afectare valvulară severă sau post-chirurgie valvulară.

D 1 an de la rezolvarea simptomelor

Greșit — GREȘIT — profilaxia secundară în RAA necesită o perioadă mult mai lungă.

E Până la normalizarea probelor inflamatorii

Greșit — GREȘIT — normalizarea probelor dictează doar repausul la pat, nu durata profilaxiei pe termen lung.

Surse examen vs Ghiduri actuale

Recomandările din sursele pentru examen privind diagnosticul și managementul reumatismului articular acut rămân aliniate cu principiile clasice internaționale. Criteriile Jones revizuite și schemele de profilaxie secundară sunt standardizate și universal acceptate.

Fără divergențe semnificative

Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.

Felicitări — ai parcurs lecția!

Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.

Grile de examen

20 grile · verifică-ți răspunsurile

Grila 1

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

1 / 20

Sunt cauze ale reumatismului articular acut:

A Răspunsul imun încrucișat cu structuri tisulare umane

Corect — Adevărat — mecanismul este un proces autoimun prin reacții încrucișate cu structuri tisulare umane.

B Infecția faringiană cu stafilococ auriu

Greșit — Fals — etiologia este strict legată de streptococul beta-hemolitic de grup A, nu de stafilococ.

C Infecția cutanată cu streptococ beta-hemolitic de grup A

Greșit — Fals — alte localizări ale infecției streptococice nonfaringiene (inclusiv cutanate) nu dau RAA.

D Infecția faringiană cu streptococ beta-hemolitic de grup A

Corect — Adevărat — infecția faringiană cu streptococ beta-hemolitic de grup A precede debutul RAA.

E Infecția cu Yersinia enterocolitica

Greșit — Fals — Yersinia enterocolitica produce artrită reactivă, nu reumatism articular acut.

Grila 2

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

2 / 20

Sunt manifestări clinice ale carditei reumatismale:

A Blocul atrio-ventricular, frecvent de gradul III

Greșit — Fals — tulburările de conducere sunt frecvent reprezentate de blocul atrio-ventricular de gradul I, nu III.

B Apariția unor noi sufluri cardiace la auscultație

Corect — Adevărat — afectarea endocardului se manifestă prin apariția unor noi sufluri cardiace.

C Zgomotul de galop exclusiv în absența tahicardiei

Greșit — Fals — zgomotul de galop apare, dar este însoțit de tahicardie, nu în absența ei.

D Apariția frecăturii pericardice însoțită de durere

Corect — Adevărat — pericardita se manifestă prin durere și apariția frecăturii pericardice.

E Miocardita izolată, fără nicio afectare valvulară

Greșit — Fals — miocardita fără afectare valvulară nu este miocardită reumatismală.

Grila 3

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

3 / 20

Sunt manifestări clinice ale artritei din reumatismul articular acut:

A Modificări radiologice articulare specifice vizibile precoce

Greșit — Fals — afectarea articulară din RAA nu determină modificări radiologice.

B Deformarea permanentă a articulațiilor afectate după episodul acut

Greșit — Fals — afectarea articulară din RAA nu determină deformație permanentă.

C Afectarea frecventă a articulațiilor mici ale degetelor de la mâini

Greșit — Fals — articulațiile mici ale degetelor sunt mai puțin afectate comparativ cu articulațiile mari.

D Afectarea simetrică, multiplă și migratorie a articulațiilor mari

Corect — Adevărat — afectarea articulară are caracter inflamator, este simetrică, multiplă și migratorie.

E Artropatia Jaccoud apărută după atacuri repetate de febră reumatică

Corect — Adevărat — artropatia Jaccoud este o manifestare rară apărută după atacuri repetate.

Grila 4

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

4 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre eritemul marginat din reumatismul articular acut:

A Apare de obicei la pacienții care asociază și cardită reumatismală

Corect — Adevărat — de obicei apare la pacienții care au și cardită.

B Are evoluție lentă, cu centrul hiperpigmentat și marginea ștearsă

Greșit — Fals — are evoluție rapidă, cu centrul palid și marginea proeminentă.

C Este o leziune intens pruriginoasă care necesită tratament local

Greșit — Fals — eritemul marginat este nedureros și nepruriginos.

D Este frecvent localizat la nivelul feței, sub formă de erupție

Greșit — Fals — eritemul marginat nu apare niciodată pe față.

E Apare de obicei pe trunchi și pe extremitatea proximală a membrelor

Corect — Adevărat — eritemul marginat apare de obicei pe trunchi și pe extremitatea proximală a membrelor.

Grila 5

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

5 / 20

Se poate afirma despre coreea Sydenham că:

A Persistă de obicei toată viața, necesitând tratament

Greșit — Fals — poate dura o săptămână până la 2 ani, dar în general persistă 8-15 săptămâni.

B Simptomatologia dispare complet în timpul somnului

Corect — Adevărat — simptomatologia dispare în somn.

C Apare aproape numai la copii, cu debut insidios

Corect — Adevărat — coreea Sydenham apare aproape numai la copii, cu debut insidios.

D Se manifestă prin mișcări bruște, involuntare, repetitive

Corect — Adevărat — se manifestă prin mișcări bruște, involuntare, repetitive, necoordonate.

E Debutul este simultan cu artrita reumatismală

Greșit — Fals — nu apare simultan cu artrita, ci mai târziu, în aproximativ 6-8 săptămâni.

Grila 6

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

6 / 20

Sunt criterii de diagnostic pentru reumatismul articular acut (criterii majore Jones):

A Poliartralgiile la nivelul articulațiilor mari

Greșit — Fals — poliartralgiile reprezintă un criteriu minor în populația cu risc scăzut (poliartrita este criteriu major).

B Eritemul marginat

Corect — Adevărat — eritemul marginat este un criteriu major.

C Febra peste 39 grade

Greșit — Fals — febra este un criteriu minor de diagnostic.

D Alungirea intervalului PR

Greșit — Fals — alungirea intervalului PR este un criteriu minor.

E Cardita reumatismală

Corect — Adevărat — cardita este un criteriu major de diagnostic Jones.

Grila 7

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

7 / 20

NU sunt criterii de diagnostic pentru reumatismul articular acut (criterii minore Jones în populația cu risc scăzut):

A Poliartrita migratorie

Corect — Fals — poliartrita este un criteriu major de diagnostic.

B Pozitivarea Proteinei C reactive

Greșit — Adevărat — pozitivarea Proteinei C reactive este un criteriu minor.

C Coreea Sydenham

Corect — Fals — coreea Sydenham este un criteriu major.

D Febra în timpul atacurilor

Greșit — Adevărat — febra este un criteriu minor de diagnostic.

E Creșterea valorilor VSH

Greșit — Adevărat — creșterea VSH este un criteriu minor.

Grila 8

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

8 / 20

Sunt utile în diagnosticul reumatismului articular acut:

A Hemograma, care evidențiază leucopenie cu limfocitoză

Greșit — Fals — hemograma arată leucocitoză cu deviere la stânga, nu leucopenie.

B Determinarea VSH, a fibrinogenului și a proteinei C reactive

Corect — Adevărat — sindromul inflamator include VSH crescut, fibrinogen crescut și PCR pozitivă.

C Dozarea anticorpilor antistreptococici anti-streptolizină O (ASLO)

Corect — Adevărat — ASLO în creștere dinamică confirmă infecția streptococică recentă.

D Cultivarea streptococului hemolitic din exudatul faringian

Corect — Adevărat — cultivarea streptococului din exudatul faringian dovedește infecția.

E Ecocardiograma pentru evidențierea revărsatului lichidian pericardic

Corect — Adevărat — ecocardiograma evidențiază revărsatul lichidian pericardic și susține diagnosticul de cardită.

Grila 9

Grilă · alege un răspuns

9 / 20

NU sunt indicate în tratamentul puseului acut de reumatism articular acut:

A Salicilații în doze de 90-120 mg/kg corp la copii

Greșit — Adevărat — salicilații se folosesc la copii în doze de 90-120 mg/kg.

B Eritromicina ca primă intenție la toți pacienții

Corect — Fals — eritromicina se administrează doar la pacienții alergici la penicilină.

C Benzatin penicilină în doză unică intramusculară

Greșit — Adevărat — se folosește pentru eradicarea infecției streptococice.

D Repausul la pat până la terminarea puseului activ

Greșit — Adevărat — repausul la pat este obligatoriu până la terminarea puseului activ.

E Corticoterapia în prezența carditei severe

Greșit — Adevărat — corticoterapia se instituie la pacienții cu cardită care nu tolerează sau nu răspund la aspirină.

Grila 10

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

10 / 20

Despre profilaxia secundară a reumatismului articular acut NU se poate spune că:

A Se realizează cu salicilați administrați zilnic pentru prevenirea inflamației

Corect — Fals — profilaxia secundară se realizează cu antibiotice (penicilină) pentru a preveni infecția streptococică, nu cu salicilați.

B Se realizează cu benzatin penicilină intramuscular la fiecare 4 săptămâni

Greșit — Adevărat — se administrează benzatin penicilină intramuscular la fiecare 4 săptămâni.

C Durează 10 ani de la ultimul atac în formele fără afectare cardiacă

Corect — Fals — în formele fără cardită, durata este de 5 ani, nu 10 ani.

D Durează 5 ani de la ultimul atac sau până la 18 ani în formele fără cardită

Greșit — Adevărat — în RAA fără cardită, durata este de 5 ani de la ultimul atac sau până la 18 ani.

E Durează toată viața la pacienții cu afectare valvulară severă

Greșit — Adevărat — în RAA cu afectare valvulară severă, profilaxia durează toată viața.

Grila 11

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

11 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre nodulii subcutanați din reumatismul articular acut:

A Sunt localizați de obicei la nivelul feței și gâtului

Greșit — Fals — sunt localizați pe scalp, coate, creastă tibială, fața dorsală a mâinii, nu pe față și gât.

B Sunt rotunzi, ovalari, având diametrul de până la 2 cm

Corect — Adevărat — nodulii subcutanați sunt rotunzi, ovalari, cu diametrul de până la 2 cm.

C Afectează frecvent tegumentul supraiacent

Greșit — Fals — nodulii subcutanați nu afectează tegumentul supraiacent.

D În jurul cotului tind să apară deasupra olecranului

Corect — Adevărat — în RAA, nodulii din jurul cotului tind să apară deasupra olecranului.

E Sunt intens dureroși la palpare și calzi

Greșit — Fals — nodulii subcutanați sunt nedureroși.

Grila 12

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

12 / 20

Sunt complicații ale reumatismului articular acut:

A Deformarea permanentă a articulațiilor mari

Greșit — Fals — afectarea articulară din RAA nu determină deformare permanentă.

B Supurația articulațiilor afectate cu distrucție osoasă

Greșit — Fals — afectarea articulară nu determină supurație.

C Ruptura spontană a cordajelor posterioare

Corect — Adevărat — ruptura spontană a cordajelor posterioare este o complicație posibilă.

D Afectarea valvulară care poate impune corecția chirurgicală

Corect — Adevărat — afectarea valvulară este cea mai frecventă complicație și poate impune corecția chirurgicală.

E Insuficiența cardiacă apărută în cazurile severe

Corect — Adevărat — insuficiența cardiacă apare în cazurile severe de cardită.

Grila 13

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

13 / 20

Sunt factori de risc pentru reumatismul articular acut:

A Infecția cutanată cu streptococ beta-hemolitic de grup A

Greșit — Fals — alte localizări ale infecției streptococice (inclusiv cutanate) nu dau RAA.

B Vârsta pacientului cuprinsă între 5 și 15 ani

Corect — Adevărat — incidența maximă a bolii este la vârstele între 5 și 15 ani.

C Statutul socio-economic ridicat al pacienților

Greșit — Fals — prevenirea necesită îmbunătățirea statutului socio-economic, deci statutul precar este factor de risc, nu cel ridicat.

D Infecția faringiană recentă cu streptococ beta-hemolitic de grup A

Corect — Adevărat — RAA apare ca urmare a unui răspuns imun după o infecție faringiană cu streptococ beta-hemolitic de grup A.

E Sexul feminin, care este afectat în mod exclusiv

Greșit — Fals — boala afectează ambele sexe, nu exclusiv sexul feminin.

Grila 14

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

14 / 20

Sunt adevărate următoarele informații:

A Miocardita fără afectare valvulară nu este miocardită reumatismală.

Corect — Adevărat — miocardita fără afectare valvulară nu este miocardită reumatismală.

B Eritemul marginat apare frecvent la nivelul feței și este pruriginos.

Greșit — Fals — eritemul marginat nu apare niciodată pe față și este nepruriginos.

C Afectarea articulară se întâlnește mai frecvent la copii decât la adulții tineri.

Greșit — Fals — afectarea articulară se întâlnește mai frecvent la adulții tineri decât la copii sau adolescenți.

D Durata tratamentului cu salicilați în puseul acut este de 12 săptămâni.

Corect — Adevărat — durata terapiei cu salicilați este de 12 săptămâni.

E Coreea Sydenham apare simultan cu artrita reumatismală.

Greșit — Fals — coreea Sydenham apare mai târziu, în aproximativ 6-8 săptămâni, nu simultan cu artrita.

Grila 15

Grilă · alege un răspuns

15 / 20

Pacient în vârstă de 10 ani se prezintă pentru febră (39.5°C) și dureri articulare migratorii la nivelul genunchilor și gleznelor, apărute de 2 zile. În urmă cu 3 săptămâni a prezentat o angină pultacee netratată. La examenul clinic se decelează un suflu sistolic apical nou apărut. Care este cel mai probabil diagnostic?

A Reumatism articular acut

Corect — Adevărat — tabloul clinic (febră, poliartrită migratorie, cardită) apărut la 3 săptămâni după o angină sugerează RAA.

B Endocardită infecțioasă

Greșit — Fals — deși prezintă suflu, tabloul de poliartrită migratorie post-angină este tipic pentru RAA.

C Artrită reactivă postinfecție cu Yersinia enterocolitica

Greșit — Fals — artrita reactivă nu asociază cardită reumatismală și istoric tipic de angină streptococică.

D Poliartrită reumatoidă juvenilă

Greșit — Fals — poliartrita reumatoidă juvenilă nu prezintă cardită valvulară acută și istoric streptococic clar.

E Boala Lyme

Greșit — Fals — boala Lyme asociază eritem migrator și istoric de mușcătură de căpușă, nu angină pultacee.

Grila 16

Grilă · alege un răspuns

16 / 20

O fetiță de 8 ani este adusă la medic deoarece în ultimele 2 săptămâni a început să scape obiectele din mână, are un scris ilizibil și prezintă mișcări bruște, involuntare și necoordonate ale membrelor, care dispar în timpul somnului. Care este afirmația corectă privind această manifestare?

A Este o manifestare patognomonică pentru lupusul eritematos sistemic.

Greșit — Fals — este o manifestare a reumatismului articular acut, nu patognomonică pentru lupus.

B Simptomatologia persistă de obicei toată viața.

Greșit — Fals — coreea poate dura o săptămână până la 2 ani, dar în general persistă 8-15 săptămâni.

C Necesită obligatoriu prezența unui alt criteriu major pentru diagnosticul de RAA.

Greșit — Fals — conform criteriilor OMS, RAA cu coree nu necesită un alt criteriu major sau dovada infecției streptococice.

D Reprezintă coreea Sydenham, o manifestare a reumatismului articular acut.

Corect — Adevărat — coreea Sydenham este o manifestare majoră a RAA, caracterizată prin mișcări involuntare ce dispar în somn.

E Apare simultan cu artrita reumatismală.

Greșit — Fals — debutul este insidios, mai târziu decât artrita, în aproximativ 6-8 săptămâni.

Grila 17

Grilă · alege un răspuns

17 / 20

Un pacient de 14 ani, diagnosticat în urmă cu 2 ani cu reumatism articular acut cu afectare cardiacă (regurgitare mitrală medie), se prezintă pentru evaluarea profilaxiei secundare. Până la ce vârstă sau pentru ce perioadă este indicată continuarea profilaxiei cu benzatin penicilină?

A Până la dispariția suflului sistolic apical.

Greșit — Fals — durata profilaxiei este standardizată conform ghidurilor, nu depinde de auscultația de moment.

B Timp de 5 ani de la ultimul atac sau până la vârsta de 18 ani.

Greșit — Fals — această durată este recomandată pentru pacienții cu RAA fără cardită.

C Toată viața, indiferent de evoluție.

Greșit — Fals — profilaxia toată viața este rezervată pacienților cu afectare valvulară severă sau post-chirurgie.

D Timp de 10 ani de la ultimul atac sau până la vârsta de 25 de ani.

Corect — Adevărat — pentru RAA cu cardită (regurgitare mitrală medie), profilaxia durează 10 ani de la ultimul atac sau până la 25 de ani.

E Timp de 12 săptămâni de la episodul acut.

Greșit — Fals — 12 săptămâni reprezintă durata tratamentului antiinflamator cu salicilați în puseul acut.

Grila 18

Grilă · alege un răspuns

18 / 20

Un băiat de 12 ani este internat pentru febră (39.2°C), tahicardie (120 bătăi/minut), dispnee de efort și dureri articulare la nivelul coatelor și genunchilor. Examenul clinic evidențiază cardiomegalie, un suflu diastolic aortic și o erupție cutanată pe trunchi, cu centrul palid și marginea proeminentă, nedureroasă. Ecocardiografia confirmă prezența carditei reumatismale. Pacientul prezintă intoleranță digestivă severă la aspirină. Care este atitudinea terapeutică medicamentoasă recomandată pentru inflamația cardiacă în acest caz?

A Eritromicină 40 mg/kg corp ca unic tratament antiinflamator.

Greșit — Fals — eritromicina este un antibiotic utilizat pentru eradicarea streptococului, nu are efect antiinflamator pe cardită.

B Corticoterapie cu prednison 40-60 mg/zi, în patru prize, timp de 3-4 săptămâni.

Corect — Adevărat — corticoterapia se instituie la pacienții cu cardită care nu tolerează sau nu răspund bine la terapia cu aspirină.

C Tratament chirurgical valvular de urgență.

Greșit — Fals — managementul chirurgical este rezervat afectării valvulare severe cu insuficiență cardiacă refractară, nu ca primă intenție.

D Salicilați în doză de 90-120 mg/kg, indiferent de toleranța digestivă.

Greșit — Fals — pacientul prezintă intoleranță digestivă severă la aspirină (salicilați), deci sunt contraindicați.

E Administrarea exclusivă de diuretice și digoxin.

Greșit — Fals — diureticele și digoxinul sunt tratamente adjuvante pentru insuficiența cardiacă, nu suprimă inflamația reumatismală.

Grila 19

Grilă · alege un răspuns

19 / 20

O pacientă de 9 ani se prezintă cu poliartrită migratorie (genunchi drept, apoi glezna stângă), febră 39°C și noduli subcutanați nedureroși pe fețele de extensie ale coatelor. ASLO este în creștere dinamică (800 UI/ml). Din antecedente reținem o reacție anafilactică severă la penicilină în urmă cu 2 ani. Se decide inițierea tratamentului pentru eradicarea infecției streptococice. Ce antibiotic și în ce doză veți recomanda?

A Eritromicină în doză de 40 mg/kg corp, în 4 prize zilnice, timp de 10 zile.

Corect — Adevărat — la pacienții alergici la penicilină se administrează eritromicină 40 mg/kg corp, în 4 prize zilnice, timp de 10 zile.

B Benzatin penicilină 600.000 UI intramuscular, doză unică.

Greșit — Fals — benzatin penicilina este contraindicată din cauza istoricului de reacție anafilactică severă.

C Prednison 40-60 mg/zi timp de 3-4 săptămâni.

Greșit — Fals — prednisonul este un antiinflamator steroidian, nu un antibiotic pentru eradicarea streptococului.

D Salicilați 90-120 mg/kg corp.

Greșit — Fals — salicilații sunt utilizați pentru efectul antiinflamator, nu pentru eradicarea infecției streptococice.

E Procainpenicilină timp de 10 zile.

Greșit — Fals — procainpenicilina face parte din clasa penicilinelor și este contraindicată la pacienții alergici.

Grila 20

Grilă · alege un răspuns

20 / 20

Un tânăr de 22 de ani, cu istoric de reumatism articular acut în copilărie și profilaxie secundară abandonată de 5 ani, se prezintă la camera de gardă cu dispnee severă de repaus, ortopnee, tuse cardiacă și edeme gambiere. Examenul clinic și ecocardiografic decelează o stenoză mitrală strânsă cu regurgitare aortică severă și ruptură spontană de cordaje posterioare. Se decide intervenția chirurgicală de protezare valvulară. Care va fi durata profilaxiei secundare postoperatorii pentru acest pacient?

A 5 ani de la ultimul atac reumatismal.

Greșit — Fals — durata de 5 ani este specifică pacienților care au avut RAA fără afectare cardiacă.

B Toată viața.

Corect — Adevărat — conform recomandărilor, după chirurgia valvulară pentru RAA, profilaxia secundară se face toată viața.

C Până la vârsta de 25 de ani.

Greșit — Fals — vârsta de 25 de ani este limita pentru pacienții cu cardită medie, nu pentru cei cu protezare valvulară.

D Nu mai este necesară profilaxia secundară după înlocuirea valvei.

Greșit — Fals — profilaxia secundară rămâne obligatorie toată viața pentru a preveni noi atacuri reumatismale pe țesutul cardiac restant.

E 10 ani de la intervenția chirurgicală.

Greșit — Fals — durata de 10 ani este recomandată pentru RAA cu cardită medie, fără intervenție chirurgicală.

Flashcards

Recapitulare activă — click pe card pentru a întoarce răspunsul.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

La cât timp după infecția streptococică apar de obicei semnele de Reumatism Articular Acut?

click pentru răspuns →

La 2-3 săptămâni post-infecție.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce manifestare neurologică specifică apare tardiv în RAA la copii?

click pentru răspuns →

Coreea Sydenham (la 6-8 săptămâni de la infecție).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este singura localizare a infecției cu streptococ de grup A care poate declanșa RAA?

click pentru răspuns →

Infecția faringiană (confirmată prin exudat sau ASLO).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce anomalie ECG este considerată criteriu minor în diagnosticul RAA?

click pentru răspuns →

Alungirea reversibilă a intervalului PR (bloc atrio-ventricular de grad I).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce antibiotic și în ce doză se administrează pentru eradicarea streptococului la adult?

click pentru răspuns →

Benzatin penicilină 1.200.000 UI intramuscular, în doză unică.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Cât timp trebuie menținut repausul la pat în episodul acut de RAA?

click pentru răspuns →

Până la normalizarea VSH-ului.

Mecanism autoimun

Apare doar după infecții faringiene cu streptococ de grup A
Debut la 2-3 săptămâni post-infecție
Incidență maximă între 5 și 15 ani
Reacție încrucișată între antigenele bacteriene și țesuturile umane

Fiziopatologie

Antigenele streptococice, în special proteina M, mimează molecular structuri umane. Sistemul imun atacă din greșeală articulațiile, inima și sistemul nervos central.

Fun fact

Deși streptococul de grup A poate cauza și infecții cutanate severe (impetigo, erizipel), acestea nu declanșează niciodată reumatism articular acut, ci doar glomerulonefrită poststreptococică.

Prezentare clinică

Cardită cu sufluri noi și bloc AV
Artrită migratorie a articulațiilor mari
Eritem marginat care cruță fața
Coree Sydenham cu debut tardiv

Perlă clinică

Eritemul marginat asociază frecvent cardită, dar nu apare niciodată pe față. Coreea Sydenham dispare complet în timpul somnului.

Atenție

Atenție la diferențele de vârstă: la adult, artrita își pierde caracterul migrator, iar manifestările cutanate și coreea sunt extrem de rare.

Criteriile Jones

Necesită 2 criterii majore SAU 1 major + 2 minore
Obligatoriu dovada infecției streptococice recente
Excepții: coreea izolată și cardita insidioasă

Mnemonic

JONES

Joints (poliartrită)
O (forma inimii - cardită)
Noduli subcutanați
Eritem marginat
Sydenham (coree)

Complicații majore

Afectare valvulară permanentă
Insuficiență cardiacă
Ruptură spontană de cordaje

Perlă clinică

Cea mai de temut complicație pe termen lung este stenoza mitrală, care poate necesita corecție chirurgicală la distanță de episodul acut.

Management și profilaxie

Eradicarea streptococului cu Benzatin penicilină
Salicilați pentru inflamația articulară
Prednison în caz de cardită
Profilaxie secundară prelungită

Conduită

La pacienții cu cardită tratați cu Prednison, adaugă aspirină în ultimele 2 săptămâni de corticoterapie pentru a preveni fenomenul de rebound inflamator.

Lecții cheie

Miocardita reumatismală nu apare niciodată izolată — absența afectării valvulare exclude originea reumatismală a miocarditei.
Coreea Sydenham poate fi singurul criteriu necesar pentru diagnostic, având un debut atât de tardiv încât probele inflamatorii pot fi deja normalizate.
Durata profilaxiei secundare este dictată strict de prezența și severitatea carditei, putând varia de la 5 ani până la toată viața.

Surse

2.2.28. Reumatismul articular acut.md