Lupusul eritematos sistemic este prototipul bolii autoimune sistemice, afectând predominant femeile tinere și prezentând o variabilitate clinică uriașă. Recunoașterea precoce în asistența primară este vitală, deoarece afectarea renală (nefrita lupică) și complicațiile cardiovasculare dictează prognosticul pe termen lung al acestor paciente.
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afecțiune inflamatorie cronică, cu interesare sistemică, caracterizată prin pierderea toleranței la self și apariția fenomenelor autoimune. Este prototipul bolii sistemice autoimune, cu afectare multiplă de organe (tegumente, articulații, rinichi) și producerea unei game largi de autoanticorpi. Prevalența maximă este la sexul feminin în perioada fertilă (raport femei/bărbați de 7-12/1), cu un vârf de incidență între 15-45 de ani.
Debutul bolii la COPII și adolescenți asociază o formă mult mai agresivă și un prognostic nefavorabil comparativ cu debutul la ADULT. De asemenea, la bărbați se descriu forme mai severe de boală. Componenta genetică este majoră, riscul fiind crescut la pacienții cu alelele HLA DR2 și DR3, sau cu deficite ale complementului (C1, C2, C4).
Expunerea la radiații UV produce modificarea keratinocitelor și crește producția de IL-1. Acest proces stimulează producția de anticorpi anti-ADN, putând declanșa nu doar erupții cutanate (fotosensibilitate), ci și un puseu sistemic de activitate a bolii.
Factorii hormonali (niveluri crescute de estradiol și prolactină) și medicamentele pot declanșa boala. Lupusul indus medicamentos este asociat clasic cu: minociclina, alfametildopa, hidralazina, procainamida și contraceptivele orale. Fiziopatologic, dezechilibrul constă în suprastimularea limfocitelor T-helper (CD4) și hiperreactivitatea limfocitelor B, generând citokine pro-inflamatorii.
Un pacient de 55 de ani dezvoltă erupție cutanată, febră și artralgii la o lună după inițierea unui tratament antihipertensiv. Care dintre următoarele medicamente este cel mai probabil incriminat în declanșarea unui lupus indus medicamentos?
Acuzele constituționale precum fatigabilitatea, febra (prezentă la 42% din pacienți în faza acută) și scăderea ponderală sunt frecvente la debut. Fatigabilitatea se corelează intens cu starea depresivă și tulburările de somn, putând fi independentă de activitatea serologică a bolii.
Lupusul cronic discoid se prezintă ca plăci eritematoase groase, aderente, cu arie centrală hipopigmentată și evoluție spre cicatrice atrofică și alopecie. La nivel mucos, apar frecvent ulcerații nedureroase ale palatului moale și septului nazal.
Afectarea articulară apare la >90% din pacienți, tipic ca o poliartrită simetrică, migratoare, non-erozivă. Artropatia Jaccoud (10-35%) produce deformări reductibile (deviație ulnară, "gât de lebădă") prin instabilitate capsulo-ligamentară. Osteonecroza aseptică (frecvent de cap femural) apare precoce, fiind asociată la 50-67% din cazuri cu administrarea de doze mari de corticosteroizi.
Afectarea renală (nefrita lupică) dictează prognosticul și necesită biopsie renală pentru stadializare (clasele I-VI). Clinic se manifestă prin proteinurie, hematurie, cilindri urinari și hipertensiune. Pleurezia (30-60%) este cea mai comună manifestare pulmonară, exudatul având complement scăzut și anticorpi anti-ADN. Cardiovascular, pericardita este frecventă, iar endocardita verucoasă Liebman-Sacks (trombotică nebacteriană) poate genera embolii.
Neurologic, cefaleea persistentă este cea mai comună manifestare, iar accidentele vasculare cerebrale (90% ischemice) au risc maxim în primii 5 ani de la diagnostic. Sindromul organic cerebral implică disfuncție difuză cu tulburări cognitive și de conștiență.
O pacientă de 28 de ani cu LES cunoscut se prezintă pentru durere severă la nivelul șoldului drept, exacerbată la mers. Urmează tratament cronic cu prednison 20 mg/zi de 6 luni. Care este cea mai probabilă cauză a durerii?
Hematologic, se observă frecvent anemie normocromă, leucopenie cu limfopenie și trombocitopenie. Anemia hemolitică autoimună (cu test Coombs pozitiv) apare la tineri cu titru înalt de anti-ADN. Un test VDRL fals pozitiv poate fi un indiciu precoce al sindromului antifosfolipidic.
Testul ANA are sensibilitate >95% (un test negativ face diagnosticul de LES foarte improbabil), dar specificitate scăzută (doar 20% din cei cu ANA pozitiv au LES).
Markerii de activitate a bolii includ scăderea complementului seric (C3, C4) și creșterea complexelor imune circulante. Imunofluorescența directă pe biopsia cutanată evidențiază "banda lupică" în pielea lezională (100%) și în cea indemnă (40-60%).
Un medic de familie evaluează o pacientă cu suspiciune clinică de LES. Rezultatele de laborator arată un test ANA negativ. Cum trebuie interpretat acest rezultat?
Diagnosticul necesită corelarea judecății clinice cu sistemele de clasificare internaționale. Criteriile SLICC 2012 necesită îndeplinirea a cel puțin 4 criterii (minim 1 clinic și 1 imunologic) SAU dovada nefritei lupice la biopsie în prezența ANA sau anti-ADNds.
| CRITERII CLINICE | |
|---|---|
| Lupus cutanat acut | Rash malar, lupus bulos, necroliza epidermica toxica variantă lupica, rash maculopapular, rash fotosensibil (in absenta dermatomiozitei) |
| Lupus cutanat cronic | Rash discoid clasic localizat (deasupra gâtului) sau generalizat, hipertrofic (verucos), paniculita lupica (profundă), lupus al mucoaselor, lupus discoid/liche plan suprapus |
| Ulcerății orale sau nazale | Oral: ulcerății nazale, orale, limbă în absența altor cauze cum ar fi vasculite, boala Behcet's, infecții, boală inflamatorie de colon, artrite reactive și mâncăruri acide |
| Alopecia non-cicatricială | Subțierea difuză sau fragilitatea firului de păr și fire de păr rupte vizibil în absența altor cauze cum ar fi alopecia areată, deficitul de fier și alopecia androgenică |
| Sinovita | Implică două sau mai multe articulații caracterizată prin tumefacție, durere sau și redoare matinală mai puțin de 30 de minute |
| Serozite | Pleurezie tipică pentru mai mult de o zi sau revărsat pleural sau frecătură pleurală. Durere pericardică tipică pentru mai mult de o zi sau revărsat pericardic sau frecătură pericardică, sau pericardită pe electrocardiogramă în absența altor cauze cum ar fi: infecții, uremia și sindromul Dressler |
| Renal | Raportul proteine urinare/creatinină (sau proteinuria pe 24 de ore) reprezentând 500 mg proteine/24 de ore sau cilindrii celulari hematici |
| Neurologic | Convulsii, psihoză, mononevrită multiplex (în absența altor cauze cunoscute, cum ar fi vasculita primară), mielita, neuropatie periferică sau centrală (în absența altor cauze cunoscute, cum ar fi vasculita primară, infecție și diabetul zaharat), stări confuzionale acute (în lipsa altor cauze, inclusiv toxice/metabolice, uremie, medicamente) |
| Anemia hemolitică | |
| Leucopenia (<4.000/mm³) | Leucopenie cel puțin o dată în absența unor cauze cunoscute, sindromul Felty, medicamente sau hipertensiune portală |
| sau Limfopenia (<1.000/mm³) | Cel puțin o dată în absența unor cauze cunoscute, cum ar fi corticosteroizi, medicamente și infecții |
| Trombocitopenia (<100.000/mm³) | Cel puțin o dată în absența altor cauze cunoscute, cum ar fi medicamente, hipertensiune portală, purpură trombotică trombocitopenică |
| CRITERII IMUNOLOGICE | |
| ANA | Nivelul peste de valoarea de referință a laboratorului |
| Anti-ADNds | Nivelul anticorpilor peste valoarea de referință a laboratorului (sau de 2 ori mai mare dacă se testează prin ELISA) |
| Anti-Sm | Prezența anticorpilor la antigenul nuclear Sm |
| Anticorpii antifosfolipidici | Pozitivi determinați prin: testul pozitiv pentru anticoagulantul lupic |
| Test fals-pozitiv pentru lues | |
| Nivelul mediu sau ridicat al anticorpilor anti-cardiolipină (IgA, IgG sau IgM) | |
| Testul pozitiv pentru anticorpii anti-glicoproteina I (IgA, IgG sau IgM) | |
| Complement scăzut | C3, C4 sau CH50 |
| Test Coombs direct | În absența anemiei hemolitice |
| Criterii de includere necesar pentru a clasifica LES | |
|---|---|
| ANA cu titru ≥ 1:80 pe celule Hep2 (human epithelial type 2) sau un test echivalent pozitiv* | |
| Cel puțin 1 criteriu clinic necesar pentru clasificarea LES. Criteriile adiționale suplimentare (clinice sau imunologice) sunt luate în considerare pentru scorul total | |
| Criterii adiționale | |
| Nu considerați criteriu valabil dacă există o altă cauză mai probabilă decât LES | |
| Aparată unui criteriu la ≥ 1 ocazie este suficientă | |
| Criteriile nu este necesar să apară simultan. | |
| În cadrul fiecărui domeniu (de exemplu, mucocutanat, proteine din complement), este luat în considerare pentru scorul total doar criteriul cu cea mai mare valoare. | |
| Criterii clinice | Punctaj |
| Constitutional - Febra | 2 |
| Hematologic | |
| Leucopenie | 3 |
| Trombocitopenie | 4 |
| Hemoliza autoimună | 4 |
| Neuropsihiatric | |
| Delir | 2 |
| Psihoză | 3 |
| Convulsii | 5 |
| Muco-cutanat | |
|---|---|
| Alopecie fără cicatrici | 2 |
| Ulicere orale | 2 |
| Lupus cutanat sau discoid | 4 |
| Lupus cutanat acut | 6 |
| Serozite | |
| Pleurezie sau pericardită | 5 |
| Pericardită acută | 6 |
| Musculoscheletal | |
| Afectare articulară | 6 |
| Renal | |
| Proteinurie >0,5g/24 ore | 4 |
| Biopsie renală – nefrită clasa II sau V | 8 |
| Biopsie renală-nefrită clasa III sau IV | 10 |
| Criterii imunologice | |
| Anticorpi antifosfolipidici | |
| Ac anticardiolipinici sau Ac anti-beta-2GP1 sau anticoagulant lupic | 2 |
| Complement | |
| Scăderea C3 sau scăderea C4 | 3 |
| Scăderea C3 și scăderea C4 | 4 |
| Anticorpi specifici LES | |
| Ac anti ADN dublu catenar sau Ac anti Smith | 6 |
| Un scor total ≥10 și ≥1 criteriu clinic – necesar pentru a clasifica LES. |
Diagnosticul diferențial se face cu poliartrita reumatoidă (sinovită erozivă, complement normal), sclerodermia, boala mixtă de țesut conjunctiv (anti-U1 RNP pozitivi), sindromul Sjögren, vasculite, dar și cu infecții virale (Parvovirus, Epstein-Barr) sau bacteriene.
Măsurile generale includ evitarea expunerii la soare (creme cu SPF ≥55), renunțarea la fumat (care agravează boala și scade eficiența hidroxiclorochinei) și suplimentarea cu vitamina D. Imunizările (antipneumococic, anti-HPV, anti-VHB) trebuie făcute înaintea începerii terapiei imunosupresoare.
Sarcina trebuie evitată în timpul puseelor și timp de 6 luni - 3 ani de la ultimul puseu, având risc crescut de avort și exacerbare a bolii. În timpul terapiei imunosupresoare, vaccinurile cu virus viu atenuat sunt contraindicate.
Antimalaricele (Hidroxiclorochina 400 mg/zi) reprezintă terapia de bază pentru toate formele de boală. Ele reduc riscul cardiovascular, scad riscul trombotic și pot fi administrate în sarcină. Principala complicație este toxicitatea oculară (leziuni maculare), necesitând control oftalmologic la 3-6 luni de la inițiere.
Corticoterapia este tratamentul inițial pentru suprimarea inflamației. Dozele mici (≤ 5 mg/zi prednison) se folosesc pentru întreținere, în timp ce formele severe necesită pulsterapie intravenoasă cu 1.000 mg metilprednisolon. Pentru a reduce doza cumulativă și riscul de osteonecroză, se asociază precoce hidroxiclorochina sau imunosupresoare.
Imunosupresoarele sunt indicate în formele refractare sau cu afectare de organ. Azatioprina (1-2 mg/kg/zi) este utilă ca agent de întreținere în nefrita lupică. Micofenolatul mofetil este eficient în inducția remisiunii renale. Metotrexatul (5-15 mg/săpt) se folosește pentru afectarea articulară, dar are risc de toxicitate pulmonară și medulară.
Terapia biologică permite reducerea dozelor de corticosteroizi. Rituximabul (anti-CD20) se folosește în cazuri refractare. Belimumabul și Anifrolumabul (blocant al receptorului IFN tip I) sunt eficiente pentru controlul bolii active non-renale, având beneficii majore pe manifestările cutanate și articulare.
O pacientă de 30 de ani cu LES dorește să rămână însărcinată. Boala este în remisiune de 12 luni sub tratament cu hidroxiclorochină. Ce recomandare este corectă privind tratamentul ei actual?
LES evoluează în pusee, cu recăderi și remisiuni. Factorii asociați cu un prognostic nefavorabil și mortalitate crescută sunt: afectarea renală (glomerulonefrita proliferativă), hipertensiunea arterială, sexul masculin, vârsta tânără la debut, rasa neagră și prezența anticorpilor antifosfolipidici.
| Pct. | Afectare | Definiție |
|---|---|---|
| 8 | Epilepsie | Epilepsie cu debut recent (max. 10 zile), după excluderea unor cauze metabolice, infecții, droguri |
| 8 | Psihoză | Alterarea percepției realității, halucinații, incoerență, pierderea capacității idealei asociative, dezorganizare, gândire ilogică, comportament catatonic |
| 8 | Organic brain syndrome | Alterarea capacității mentale cu scăderea orientării, memoriei, cu debut rapid și fluctuații în evoluție, asociat cu cel puțin 2 modificări: modificări de percepție, vorbire incoerentă, insomnie, inversarea ritmului nietemeral, modificări psihomotorii. |
| 8 | Afectare vizuală | Modificări retiniene, corpi citoizi, hemoragii retiniene, exudate seroase sau hemoragice la nivelul coroidei, n. optic, sclerită, episclerită, se exclud alte cauze: HTA, infecții, droguri |
| 8 | Afectarea nervilor cranieni | Debut recent de neuropatie motorie a nervilor cranieni, inclusiv sindromul vertiginos |
| 8 | Cefalee | Cefalee severă, persistentă, cu caracter migrenos, care nu răspunde la analgezice obișnuite |
| 8 | Afectare cerebro-vasculară | Accidente vasculare cerebrale recente, exclude HTA, arterioscleroză |
| 8 | Vasculită | Ulcerații, gangrene, noduli subcutanăți digitali, infarcte periunghiale, hemoragii subunghiale, biopsie/arteriografie care să dovedească modificări vasculitice |
| 4 | Artrită | Mai mult de 2 articulații dureroase și tumefiate |
| 4 | Miozită | Durere/slăbiciunea musculaturii proximale asociată cu creșterea CPK, EMG cu modificări de miozită |
| 4 | Sediment urinar | Cilindri granuloși/hematici |
| 4 | Hematurie | >5 hematii/câmp; se exclude litiaza, infecția |
| 4 | Proteinurie | Debut/creșterea peste 0,5 g/24 h |
| 4 | Piurie | >5 leucocite/câmp, se exclude infecția |
| 2 | Rash | Rash recent/în evoluție |
| 2 | Alopecie | Alopecie difuză/circumscrișă datorată LES |
| 2 | Ulcerații mucoase | Ulcerații bucale/nazale recente/în evoluție |
| 2 | Pleurezie | Durere pleurală severă sau frecătură pleurală, epanșament pleural |
| 2 | Pericardită | Durere pericardică severă, frecătură pericardică, epanșament pericardic; confirmare EKG |
| 2 | Complement scăzut | Scăderea concentrației de CH50, C3, C4 sub limita inferioară a laboratorului |
| 2 | Ac. antiADN | >25% prin metoda Farri/limita laboratorului |
| 1 | Febră | >380 în absența infecției |
| 1 | Trombocitopenie | <100.000 plachete/mm³ |
| 1 | Leucopenie | <3.000 leucocite/mm³ |
Sursele pentru examenul de specialitate rămân perfect aliniate cu ghidurile internaționale actuale (EULAR/ACR) în ceea ce privește diagnosticul, monitorizarea și managementul terapeutic al lupusului eritematos sistemic.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt factori de risc pentru lupusul eritematos sistemic:
Sunt cauze ale lupusului indus medicamentos:
NU sunt manifestări clinice ale lupusului cutanat acut:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre afectarea articulară din lupusul eritematos sistemic:
Sunt complicații ale lupusului eritematos sistemic la nivel cardiovascular:
Sunt utile în diagnosticul imunologic al lupusului eritematos sistemic:
Sunt criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic conform EULAR/ACR 2019:
Sunt indicate în tratamentul lupusului eritematos sistemic:
Despre terapia antimalarică în lupusul eritematos sistemic NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre afectarea renală din lupusul eritematos sistemic:
NU se poate afirma despre epidemiologia lupusului eritematos sistemic că:
NU sunt manifestări clinice ale afectării pulmonare din lupusul eritematos sistemic:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre sarcina la pacientele cu lupus eritematos sistemic:
Sunt adevărate următoarele informații:
Pacientă de 28 de ani se prezintă pentru eritem facial apărut după expunerea la soare, care acoperă pomeții și dorsul nasului, dar respectă șanțul nazo-labial. Acuză de asemenea dureri la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, cu redoare matinală de 10 minute. Care este cea mai probabilă suspiciune diagnostică?
O pacientă de 32 de ani, cunoscută cu lupus eritematos sistemic, se prezintă pentru cefalee severă, persistentă, slab responsivă la analgezice. Istoricul ei medical include două avorturi spontane în trimestrul II. Ce autoanticorpi sunt cel mai probabil asociați cu acest tablou clinic?
O pacientă de 40 de ani cu LES formă moderată urmează tratament de fond cu hidroxiclorochină 400 mg/zi de aproximativ 6 luni. Pentru prevenirea complicațiilor specifice acestei terapii, ce monitorizare este obligatorie?
O pacientă de 25 de ani, diagnosticată cu LES în urmă cu 3 ani, este internată pentru edeme gambiere importante, urină spumoasă și creșterea valorilor tensionale (TA 160/100 mmHg). Analizele de laborator relevă creatinină serică 2.1 mg/dl, proteinurie 3.5 g/24h, hematurie microscopică și un titru foarte crescut de anticorpi anti-ADNds, cu niveluri scăzute de C3 și C4. Biopsia renală confirmă nefrită lupică difuză (clasa IV). Care este atitudinea terapeutică recomandată în această formă severă cu afectare renală importantă?
Un nou-născut din mamă cunoscută cu sindrom Sjögren și LES prezintă la naștere bradicardie severă (FC 50/min). EKG-ul confirmă un bloc atrio-ventricular complet congenital. Mama a fost asimptomatică pe parcursul sarcinii, dar analizele ei imunologice au evidențiat prezența unor autoanticorpi specifici care traversează placenta. Despre ce autoanticorpi este vorba cel mai probabil?
O pacientă de 38 de ani cu LES se prezintă la camera de gardă acuzând durere toracică anterioară, accentuată în inspir profund și în decubit dorsal, ameliorată în poziție șezândă. La auscultație se decelează frecătură pericardică. Ecocardiografia confirmă prezența unui revărsat pericardic în cantitate moderată. Analizele arată VSH 85 mm/h, CRP crescut, C3 și C4 scăzute. Conform criteriilor de evaluare a activității bolii (scorul SLEDAI), câte puncte i se atribuie pacientei strict pentru manifestarea pericardică obiectivată?
Poliartrita simetrică, migratoare, non-erozivă (prezentă la >90% din pacienți).
Anticorpii anti-ADN dublu catenar (dsDNA).
Antimalaricele (în special Hidroxiclorochina).
Poate fi un indiciu precoce al prezenței anticorpilor antifosfolipidici (risc de tromboze și morbiditate de sarcină).
Scăderea fracțiunilor C3 și C4 (prin consum în formarea de complexe imune).
Hidralazina, procainamida, minociclina, alfametildopa și contraceptivele orale.