Astmul afectează până la 11% dintre copii și 6.6% dintre adulți, fiind una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice întâlnite în cabinetul medicului de familie. Recunoașterea precoce a fenotipurilor și inițierea corectă a medicației de control, precum combinația CSI-formoterol, previn remodelarea bronșică ireversibilă și reduc semnificativ riscul de exacerbări severe.
Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, caracterizată prin episoade recurente de wheezing, dispnee, tuse și constricție toracică. Prevalența globală este de ~9-11% la COPIL și ~6.6% la ADULT. Obstrucția bronșică este difuză și variabilă, fiind adesea reversibilă spontan sau sub tratament.
La COPIL sub 3 ani, se utilizează Indexul de predicție a astmului (API) pentru a evalua riscul dezvoltării bolii. Un scor pozitiv indică un risc de 77% de a avea astm la vârsta școlară, în timp ce un scor negativ scade riscul la < 3%.
| Criterii majore | Criterii minore |
|---|---|
| 1. Părinte cu astm bronșic (diagnosticat de specialist) |
|
| 2. Dermatită atopică (eczemă) (diagnosticată de specialist la vârsta de 2-3 ani) |
|
| Index pozitiv: wheezing + minim 1 criteriu major sau 2 criterii minore | |
Etiologia implică o predispoziție genetică (atopia) și factori de mediu precum poluarea atmosferică, fumatul matern sau expunerea precoce la alergene. Inflamația este mediată predominant de anticorpi de tip IgE, mastocite activate, eozinofile și limfocite Th2.
Substratul obstrucției constă în contracția musculaturii netede, edemul mucoasei și hipersecreția de mucus. În fazele avansate, inflamația cronică duce la remodelare bronșică, determinând o obstrucție fixă, ireversibilă.
Diagnosticul clinic se bazează pe prezența simptomelor caracteristice (tuse nocturnă, wheezing, dispnee) care prezintă variabilitate sezonieră sau diurnă. Probabilitatea crește dacă simptomele se agravează în cursul nopții, la efort fizic sau la expunerea la factori trigger (polen, praf, AINS).
| Formă clinică | Caracteristici diagnostice |
|---|---|
| 1. Astm – varianta tuse cronică nocturnă |
|
| 2. Astmul alergic |
|
| 3. Astmul non-alergic |
|
| 4. Astmul de efort |
|
| 5. Astmul la aspirină |
|
La ADULT, se descriu fenotipuri adiționale: astmul cu debut tardiv (frecvent non-alergic, necesită doze mari de CSI), astmul cu obstrucție fixă și astmul asociat cu obezitatea (care este frecvent dificil de controlat).
Un pacient de 45 de ani, cu obezitate (IMC 35), se prezintă cu episoade de wheezing și dispnee apărute recent. Nu are istoric de alergii sau atopie în copilărie.
Spirometria este investigația de elecție (gold standard). Confirmă sindromul obstructiv prin scăderea VEMS < 80% și a indicelui Tiffeneau < 70%. Reversibilitatea se testează prin administrarea unui beta2-agonist cu acțiune scurtă (SABA).
Creșterea VEMS cu ≥ 12% și ≥ 200 ml din valoarea inițială, după administrarea de bronhodilatator.
Pacientul NU trebuie să primească SABA cu cel puțin 4 ore înainte de testare, iar combinațiile CSI + LABA trebuie oprite cu 24 ore înainte.
Alternativ, măsurarea PEF (Peak Expiratory Flow) la domiciliu ajută la monitorizare; o creștere cu > 20% post-bronhodilatator susține diagnosticul. Se pot asocia teste alergologice (IgE specifice, teste cutanate) și dozarea eozinofiliei în sânge sau spută.
Un pacient de 35 de ani efectuează o spirometrie pentru suspiciunea de astm bronșic. Se obține un VEMS de 75% și un indice Tiffeneau de 65%. Se administrează Salbutamol pentru testarea reversibilității.
Diagnosticul diferențial variază semnificativ în funcție de vârstă. La COPIL, wheezing-ul recurent impune excluderea unor patologii precum fibroza chistică, aspirația de corp străin, refluxul gastroesofagian sau anomaliile congenitale de tract respirator.
La ADULT, confuzia frecventă se face cu BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică). Alte afecțiuni includ insuficiența cardiacă, tromboembolismul pulmonar, disfuncția de corzi vocale și patologia rino-sinusală cronică.
Obiectivul principal este controlul total al simptomelor și prevenirea exacerbărilor. Tratamentul urmează o schemă în trepte (step-up / step-down) conform ghidului GINA, bazată pe utilizarea corticosteroizilor inhalatori (CSI) ca medicație de control.
Actualizările recente recomandă utilizarea combinației CSI-formoterol în doză mică ca medicație de salvare (reliever) încă din treapta 1, înlocuind monoterapia cu SABA. În formele severe (treapta 5), se indică terapia biologică (anti-IgE, anti-IL5) înainte de a recurge la corticosteroizi orali.
| Factori de risc | Acțiuni |
|---|---|
| 1. Praful de casă |
|
| 2. Fumatul/Fumatul pasiv |
|
| 3. Particule alergice de la gândaci |
|
| 4. Polen și mucegai |
|
| 5. Medicamente |
|
| 6. Activități fizice |
|
| Medicamente | Acțiune și mod de administrare | Reacții adverse |
|---|---|---|
Corticosteroizi inhalatori (CSI)
|
| Reacții adverse locale: candidoza orofaringiană și disfonia, riscul redus prin folosirea unui spacer sau clătirea gurii. Dozele mari cresc riscul RA sistemice. |
| Combinății de CSI și bronhodilatator beta-2 agonist cu durată lungă de acțiune (CSI/BADLA) | ||
| beclometazonă/formoterol 100/6 ug, 200/6 ugbudesonidă/formoterol 160/4,5 ug, 320/9ugsalmeterol/propionat de fluticazonă 25/125ug, 25/250ug, 50/250ug, 50/500ug |
| BADLA se poate asocia cu tahicardie, cefalee sau crampe musculare. Nu se recomandă BADLA fără CSI din cauza riscului crescut de reacții adverse |
| Antagoniști de leukotriene | ||
| montelukast 4 mg (2-5 ani), 5mg (6-14 ani), 10 mg (>15 ani) |
| RA în studiile vs placebo. Riscul unor modificări de comportament/dispoziție trebuie discutat cu pacienții sau părinții |
O pacientă de 28 de ani, nou diagnosticată cu astm bronșic ușor (treapta 1), se prezintă pentru inițierea tratamentului. Conform actualizărilor recente, monoterapia cu SABA nu mai este recomandată.
Exacerbările sunt episoade acute de bronhobstrucție severă, declanșate frecvent de infecții virale sau expunere la alergeni. Tratamentul de primă linie constă în administrarea de SABA inhalator (ex: Salbutamol) în doze repetate la 20 de minute, asociat cu corticoterapie sistemică (ex: Prednison 1-2 mg/kg/zi).
Frecvența respiratorie > 30/min, puls > 120/min, PEF < 50-60% din valoarea optimă, sau pacient confuz / extenuat impun internare de urgență.
| Medicație | Doză pediatrică | Comentarii |
|---|---|---|
| B2agonisti cu acțiune rapidăSalbutamol sol. nebulizare5mg/mlSalbutamol MDI 100μg/puff |
|
|
| Corticosteroizi sistemiciPrednison cp 5mgMetilprednisolon |
| |
| AnticolinergiceIpratropium soluție nebulizare0,5mg/2,5mlIpratropium MDI 18μg/Inhalație |
|
|
Un copil de 8 ani este adus la camera de gardă cu o exacerbare severă a astmului, prezentând wheezing intens, frecvență respiratorie de 35/min și agitație extremă.
Evaluarea controlului se face periodic folosind chestionarul ACT (Asthma Control Test). Un scor ≤ 19 puncte indică un astm necontrolat, necesitând creșterea treptei terapeutice. Spirometria se repetă cel puțin anual pentru a detecta declinul funcției pulmonare.
| Astm controlat | Astm parțial controlat (unul dintre criteriile) | Astm necontrolat (≥ 3 dintre criteriile) | |
|---|---|---|---|
| În ultimele 4 săptămâni pacientul a prezentat: | |||
| Simptome diurne | Fără (<2/săpt) | >2/săpt | >2/săpt |
| Utilizarea medicatiei de criză | Fără (<2/săpt) | >2/săpt | >2/săpt |
| Limitări ale activității | Fără | Oricare | Oricare |
| Simptome nocturne (simptomele I-au trezit din somn?) | Fără | Oricare | Oricare |
Evoluția naturală la COPIL arată o tendință de remisiune după pubertate în 30-45% din cazuri. Profilaxia primară include încurajarea alimentației la sân, evitarea fumatului matern și evitarea consumului de antibiotice în primul an de viață.
Managementul astmului a suferit modificări importante în ultimii ani, reflectate în special în recomandările GINA 2024. Deși sursele pentru examen acoperă corect bazele diagnosticului, ghidurile actuale au schimbat paradigma tratamentului de salvare și nuanțează criteriile de reversibilitate.
Tradițional, pacienții cu astm ușor primeau un bronhodilatator cu acțiune scurtă (SABA) la nevoie. Ghidurile moderne au schimbat această abordare pentru a reduce riscul de exacerbări severe asociat cu inflamația necontrolată. Sursă: GINA 2024
Testarea reversibilității la bronhodilatator este esențială pentru diagnosticul astmului, dar absența ei la un moment dat poate crea confuzii în practica clinică. Sursă: GINA 2024
În concluzie, principalele adaptări pentru practica curentă sunt:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt criterii de diagnostic pentru Indexul de predicție a astmului (criterii majore):
Sunt manifestări clinice ale astmului bronșic în criză:
Sunt factori de risc pentru exacerbările astmului:
Sunt indicate în tratamentul astmului bronșic treapta 3 la copii 5-12 ani:
NU se poate afirma despre astmul indus de efort că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre diagnosticul spirometric al astmului:
Despre tratamentul exacerbărilor astmului bronșic NU se poate spune că:
Sunt cauze ale wheezing-ului recurent la sugar:
Sunt complicații ale astmului bronșic:
Sunt utile în diagnosticul astmului bronșic:
Sunt contraindicații pentru pacienții cu astm bronșic:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre terapia biologică în astmul sever:
NU sunt criterii de diagnostic pentru astmul necontrolat:
Un copil de 2 ani prezintă episoade recurente de wheezing. Mama are astm bronșic diagnosticat de specialist, iar copilul a fost diagnosticat recent cu dermatită atopică. Hemoleucograma arată o eozinofilie de 5%. Conform Indexului de predicție a astmului (API), care este afirmația corectă?
Un pacient de 25 de ani se prezintă pentru tuse iritativă și senzație de constricție toracică apărute frecvent noaptea. Spirometria indică un VEMS de 72% din prezis și un indice Tiffeneau de 65%. După administrarea a 400 mcg de salbutamol inhalator, VEMS-ul crește cu 15% și 250 ml față de valoarea inițială. Care este interpretarea corectă a acestor rezultate?
Un copil de 8 ani, cunoscut cu astm bronșic, prezintă o exacerbare acută la domiciliu (tuse, wheezing, dispnee). Părinții inițiază tratamentul de salvare. Care este atitudinea terapeutică corectă conform recomandărilor în prima oră?
O pacientă de 10 ani, diagnosticată cu astm persistent, se află pe tratament cu fluticazonă propionat (CSI) în doză mică zilnic (treapta 2). La reevaluare, părinții raportează că fetița prezintă simptome diurne în majoritatea zilelor (5-6 zile/săptămână), se trezește noaptea din cauza tusei cel puțin o dată pe săptămână și folosește salbutamolul frecvent. Tehnica inhalatorie este corectă, complianța este bună, iar factorii de mediu sunt controlați. Conform ghidului GINA, care este atitudinea terapeutică recomandată?
Un pacient de 45 de ani, cu astm bronșic sever, se prezintă la UPU cu dispnee severă, wheezing audibil de la distanță, frecvență respiratorie 32/min, alură ventriculară 125/min și saturație O2 88% în aerul ambiant. Pacientul este confuz și extenuat. PEF-ul nu poate fi efectuat din cauza stării alterate. Care este conduita de urgență adecvată?
Un sugar de 8 luni, născut prematur, cu părinți fumători, prezintă al treilea episod de wheezing asociat cu o infecție virală de tract respirator superior (rinovirus). Nu există istoric familial de atopie, iar sugarul nu are eczemă. Între episoade, sugarul este complet asimptomatic. Care este cel mai probabil diagnostic și evoluția așteptată?
Spirometria (confirmă sindromul obstructiv reversibil).
Indexul de predicție a astmului (API).
Creșterea VEMS cu ≥ 12% și ≥ 200 ml din valoarea inițială, după administrarea de bronhodilatator.
Combinația CSI-formoterol în doză mică.
Chestionarul ACT (Asthma Control Test) (un scor ≤ 19 puncte indică astm necontrolat).
1-2 mg/kg/zi (maxim 6mg/zi la copil), la fiecare 6-12 ore timp de 48 de ore.