Litiaza urinară este a treia cauză urologică de prezentare la cabinetul medicului de familie. Managementul corect al colicii renale și profilaxia secundară sunt esențiale, având în vedere că rata de recidivă la 5 ani este de 50%, iar complicațiile pe termen lung pot duce la boală renală cronică.
Litiaza urinară reprezintă formarea în interiorul căilor excretorii a unor calculi prin precipitarea substanțelor normale din urină. Este a treia cauză urologică de prezentare la medicul de familie. Afecțiunea este de patru ori mai frecventă la bărbați până la vârsta de 50 de ani, cu debut tipic în decada a treia și a patra de viață. Formarea calculilor este favorizată de dieta cu aport crescut de sodiu și proteine, aportul redus de lichide și factori genetici.
Calculii sunt agregate policristaline formate dintr-o matrice organică și săruri. Cei mai frecvenți sunt cei cu săruri de calciu (75-85%), urmați de săruri de struvit (10-15%) și litiaza urică (7-8%).
Un bărbat de 35 de ani se prezintă cu o colică renală stângă. Din istoricul său reținem episoade recurente de artrită gutoasă. Ce tip de calcul urinar este cel mai probabil incriminat și cum se prezintă acesta radiologic?
Litiaza poate fi asimptomatică (descoperită ecografic de rutină) sau se manifestă în momentul migrării și producerii obstrucției parțiale sau totale. Obstrucția determină dureri intense, colicative, cu debut brusc, localizate în flancuri și iradiate anterior sau pe traiectul ureterului spre organele genitale externe. Intensitatea durerii nu este corelată cu dimensiunile calculului.
Durerea se asociază frecvent cu grețuri și vărsături, pacientul fiind agitat în căutarea unei poziții antalgice. Dacă calculul se inclavează la joncțiunea uretero-vezicală, apare senzația imperioasă de micțiune cu polakiurie. Obiectiv, se constată semnul Giordano pozitiv (sensibilitate lombară la percuție) și durere în punctele ureterale.
| Factori care cresc riscul litiazei | Factori care scad riscul litiazei | ||
|---|---|---|---|
| Factor incriminat |
| Factor incriminat |
|
| Dieta bogată în oxalat |
| Dieta bogată în calciu |
|
| Dieta bogată în sodiu |
| Dieta bogată în potasiu |
|
| Proteine animale |
| Dieta bogată în fosfați |
|
| Vitamina C |
| Dieta bogată în magneziu |
|
| Carbohidrați |
| ||
| Deficitul de vitamină B6 |
| ||
O pacientă de 42 de ani se prezintă pentru o durere colicativă intensă în fosa iliacă dreaptă, asociată cu polakiurie și senzație imperioasă de micțiune. Unde este cel mai probabil localizat calculul care produce această simptomatologie?
Examenul sumar de urină (inclusiv dipstick) evidențiază frecvent hematurie microscopică (în 10% din cazuri macroscopică), însă absența hematiilor nu exclude calculii. Un pH urinar < 5,0 sugerează litiază urică sau cistinică (radiotransparentă), în timp ce un pH > 7,5 sugerează litiază de struvită asociată cu infecție.
La prima colică sau la diagnosticul formei asimptomatice se recomandă dozarea calciului seric, fosfaților, electroliților și acidului uric. Se indică analiza urinii din 24 de ore (volum, calciu, fosfați, urați, citrați). Pentru formele recurente se utilizează testul de încărcare cu calciu (3 determinări de calciurie) pentru a diferenția calciuria de resorbție de cea de absorbție.
Ecografia abdominală a înlocuit radiografia simplă, identificând atât calculii radioopaci, cât și pe cei radiotransparenți, alături de complicații precum ureterohidronefroza. Pentru calculii inclavați la joncțiunea ureterovezicală se folosește ecografia pelvină (cu vezica plină), intravaginală sau transrectală. Dacă diagnosticul este incert, se recomandă urografia intravenoasă.
După eliminarea spontană sau chirurgicală a calculilor, analiza chimică a acestora este obligatorie. Cunoașterea structurii chimice exacte este esențială pentru stabilirea unui tratament profilactic eficient.
Un pacient elimină spontan un calcul urinar. Analiza urinei arată un pH de 8.0, iar urocultura este pozitivă pentru Proteus mirabilis. Ce recomandare profilactică este esențială pentru acest tip de litiază?
Diagnosticul diferențial se bazează în principal pe cele două manifestări cardinale: durerea lombară și hematuria.
Evoluția poate fi asimptomatică, cu colici rare, sau severă prin apariția precoce a complicațiilor. Calculii calcici și coraliformi, precum și litiaza instalată după 50 de ani, sunt în general bine tolerați. Pe termen lung, litiaza determină boală renală cronică cu evoluție lentă.
Rata recidivelor la 5 ani este de 50%.
Cea mai eficientă metodă pentru diminuarea recidivelor este creșterea aportului hidric, recomandându-se dublarea cantității zilnice de lichide. Aportul trebuie suplimentat la 2 ore după masă și înainte de culcare (pentru a asigura trezirea nocturnă și un nou consum de lichide care să dilueze urina).
În nefrolitiaza calcică prin tulburări de absorbție sau afecțiuni renale, diureticele tiazide sunt eficiente. Excesul de NaCl le reduce efectul, iar hipokalemia indusă trebuie tratată deoarece scade citratul urinar. În hiperparatiroidism, rezecția adenomului paratiroidian rezolvă boala litiazică.
Pentru calculii de acid uric se urmărește alcalinizarea urinii (pH > 6,5) folosind citrat de potasiu (2 tablete de 10 mEq de 2-3 ori pe zi). Dacă asociază hiperuricemie, se administrează Allopurinol 300 mg/zi. Calculii de struvită necesită nefrolitotomie percutanată și tratament antibiotic pentru sterilizarea urinii.
Intervenția chirurgicală este indicată când calculii sunt inclavați, dimensiunea nu permite eliminarea spontană sau obstrucția ureterală durează > 6 săptămâni. Metodele includ ureteroscopia și litotriția extracorporeală. Dacă după 3 săptămâni calculii nu sunt eliminați post-litotriție, este necesară o nouă intervenție.
În absența indicațiilor chirurgicale absolute, se recomandă tratament conservator cu antiemetice, antibiotice (pentru complicații infecțioase) și multă mișcare, de cele mai multe ori calculul eliminându-se spontan.
Managementul litiazei urinare a evoluat semnificativ, iar ghidurile actuale, în special EAU Guidelines on Urolithiasis 2024, aduc actualizări importante privind diagnosticul imagistic și indicațiile terapeutice comparativ cu sursele de examen.
Alegerea investigației imagistice inițiale în colica renală acută este crucială pentru un diagnostic rapid și precis al obstrucției. Sursă: EAU 2024
Tratamentul medicamentos de prevenție a recidivelor în litiaza calcică a inclus tradițional diureticele tiazidice pentru a reduce calciuria. Sursă: EAU 2024 / NOSTONE Trial
Calculii ureterali necomplicati pot fi lăsați să se elimine spontan, dar obstrucția prelungită riscă să afecteze ireversibil nefronii. Sursă: EAU 2024
Pe scurt, principalele adaptări pentru practica modernă sunt:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre litiaza urinară că:
NU sunt factori de risc pentru litiaza de oxalat de calciu:
NU sunt manifestări clinice ale migrării calculilor urinari:
Sunt utile în diagnosticul litiazei urinare:
Sunt complicații ale litiazei renale:
Sunt indicate în tratamentul litiazei urice:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre calculii oxalici:
Despre tratamentul profilactic al nefrolitiazei calcice se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre calculii de struvit:
Sunt adevărate următoarele informații:
Se poate afirma despre testul de încărcare cu calciu că:
Despre tratamentul chirurgical al litiazei urinare se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre calculii fosfatici:
Se poate afirma despre litiaza urică că:
Pacient 45 ani, cunoscut cu gută, se prezintă pentru colică renală stângă. Examenul sumar de urină arată pH 4.8 și hematurie microscopică. Ecografia evidențiază un calcul de 6 mm în bazinetul stâng, care nu este vizibil pe radiografia abdominală simplă. Care este cea mai probabilă compoziție a calculului?
Pacientă 38 ani, cu istoric de infecții urinare repetate cu Proteus mirabilis, prezintă durere lombară surdă dreaptă. Ecografia arată un calcul coraliform drept. Sumarul de urină indică pH 8.0, nitriți pozitivi și leucociturie. Ce tip de litiază prezintă pacienta?
Pacient 30 ani se prezintă cu durere intensă, colicativă, în flancul drept, cu iradiere spre organele genitale externe, însoțită de grețuri și vărsături. Pacientul este agitat, căutând o poziție antalgică. Care este afirmația corectă privind tabloul său clinic?
Pacient 55 ani, diagnosticat recent cu litiază urică recurentă și hiperuricemie, se prezintă pentru stabilirea unui plan de tratament profilactic. Analiza calculului eliminat anterior a confirmat compoziția de acid uric. Diureza sa zilnică este de aproximativ 1.2 litri, iar pH-ul urinar a jeun este 5.2. Care dintre următoarele măsuri terapeutice sunt indicate pentru prevenirea recidivelor la acest pacient?
Pacient 42 ani, cu istoric familial de litiază renală, a prezentat 3 episoade de colică renală în ultimii 5 ani, eliminând calculi de oxalat de calciu. Investigațiile metabolice (testul de încărcare cu calciu) indică o hipercalciurie de cauză renală. Pacientul consumă frecvent alimente bogate în sodiu și proteine animale. Ce recomandări și atitudini terapeutice sunt corecte în acest caz?
Pacient 60 ani este diagnosticat ecografic cu un calcul ureteral stâng de 9 mm, situat în treimea superioară, care produce ureterohidronefroză moderată. Pacientul a urmat tratament conservator (hidratare, antispastice, antiemetice) timp de 7 săptămâni, fără eliminarea calculului. Durerea persistă intermitent. Care este atitudinea terapeutică adecvată în acest moment?
Calculii cu săruri de calciu (75-85%).
Calculii de struvit (fosfat amoniaco-magnezian).
Scade riscul, deoarece calciul se leagă de oxalatul din intestin, reducând absorbția și excreția urinară a acestuia.
Sugerează o litiază urică sau cistinică (calculi radiotransparenți).
Alcalinizarea urinii (pH > 6.5) folosind citrat de potasiu, alături de Allopurinol dacă asociază hiperuricemie.
Când obstrucția ureterală durează > 6 săptămâni.