Infecțiile tractului urinar reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii întâlnite în cabinetul medicului de familie, clasându-se pe locul 3 în patologia infecțioasă la copil. Recunoașterea rapidă și tratamentul corect previn complicații severe precum pielonefrita acută și formarea cicatricilor renale, în special la pacienții pediatrici cu reflux vezico-ureteral.
Infecția tractului urinar (ITU) reprezintă prezența a cel puțin 10⁵ germeni/ml urină din jetul mijlociu (bacteriurie semnificativă). La pacienții simptomatici, pragul scade la 10² germeni/ml la femei și 10³ germeni/ml la bărbați. În probele obținute prin aspirație suprapubiană sau cateterizare, 10²-10⁴ germeni/ml indică infecția. Bacteriuria asimptomatică reprezintă colonizarea bacteriană fără simptome clinice.
Frecvența ITU este influențată de vârstă și sex. La COPIL, ITU se clasează pe locul 3 în patologia infecțioasă, fiind mai frecventă la sugar și copilul mic. La ADULT, infecțiile sunt mult mai frecvente la femei (datorită uretrei scurte), dar după vârsta de 60 de ani, incidența devine egală între sexe, favorizată de patologia prostatică.
| Localizare | Afecțiune |
|---|---|
| Oriunde la nivel TU | Litiază, Corpi străini |
| Rinichi | Rinichi atrofic, Rinichi polichistic, Necroză papilară, Chist renal |
| Ureter | Duplicarea ureterului, Ureterul ectopic, Reflux vezico-ureteral |
| Vezica urinară | Chist, Abces perivezical |
| Prostată | Adenom de prostată |
| Uretră | Diverticul uretral |
Etiologia este dominată de bacilii gram-negativi din familia Enterobacteriaceae. Escherichia coli este responsabilă de 80-90% dintre ITU. Alți agenți implicați sunt Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, iar dintre cocii gram-pozitivi, Staphylococcus saprophyticus determină 10-15% din infecțiile la femeile tinere.
| Infecții ale tractului urinar inferior | Germeni |
|---|---|
| Bacteriuria asimptomatică | Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococci de grup B, Enterococcus, Stafilococci coagulazo-negativi |
| Uretrite | Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas spp., Escherichia coli uropatogenă, adenovirusuri, herpes simplex |
| Cistite | Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp., Klebsiella spp. |
| Prostatite | Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Corynebacterium spp., Chlamydia trachomatis, Enterococci, Ureaplasma urealyticum |
Bacteriile colonizează tractul urinar pe trei căi: calea ascendentă (peste 90% din cazuri, flora intestinală colonizează periuretral și urcă în vezică), calea hematogenă (secundară unor focare primare cu Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella) și calea limfatică (rară, invazie directă din organele vecine).
Pentru a produce infecția într-un tract urinar normal, uropatogenii (ex. E. coli) folosesc factori de virulență: antigene O, K, H, fimbrii (pilul P) pentru aderența la uroepiteliu și polipeptide citotoxice. Aceștia contracarează mecanismele gazdei precum fluxul urinar, proteina Tamm-Horsfall și pH-ul acid.
Manifestările clinice variază major în funcție de vârstă. [La sugar] și copilul mic, predomină manifestările nespecifice (febră, agitație, vărsături, diaree), ceea ce crește dificultatea diagnosticului. La ADULT și copilul mare, simptomatologia este localizată și specifică tractului urinar.
Sindromul uretral acut se definește prin disurie, senzație de micțiune imperioasă și polakiurie, dar fără bacteriurie semnificativă. Pielonefrita acută debutează brusc, cu febră > 39,5°C, frisoane, greață, vărsături și dureri lombare.
O femeie de 28 de ani se prezintă cu disurie severă, senzație de micțiune imperioasă și polakiurie. Examenul sumar de urină arată absența nitriților și a leucocitelor, iar urocultura este negativă. Care este cel mai probabil diagnostic?
Diagnosticul rapid se bazează pe bandeletele urinare (dipstick) din prima urină matinală. Prezența nitriților crește probabilitatea ITU de 5 ori, prezența leucocitelor (esterazei) de 1,5 ori, iar pozitivarea ambelor de peste 7 ori. Urocultura rămâne metoda gold standard.
Păstrarea urinei la frigider (>24h) determină înmulțirea bacteriilor și rezultate fals pozitive pentru nitriți. Păstrarea la temperatura camerei (>2 ore) determină leucocitoliză și rezultate fals negative pentru leucocite. Un pH alcalin în cistită sugerează infecție cu germeni ureazoformatori (Proteus) sau litiază.
> 50.000 colonii/ml = diagnostic confirmat; 10.000 – 50.000 colonii/ml = suspiciune, necesită repetare; < 10.000 colonii/ml = probă contaminată, rezultat negativ.
Rezultate fals negative la urocultură apar dacă s-a inițiat tratament antibiotic anterior, în caz de micțiuni frecvente, contaminare cu dezinfectant sau obstrucție de căi urinare. Efectuarea uroculturii este obligatorie la copii, bărbați, gravide, în infecții recurente sau dacă simptomele persistă peste 7 zile de tratament.
Un pacient de 45 de ani aduce o probă de urină pentru sumar. Proba a fost recoltată acasă și uitată pe masă la temperatura camerei timp de 4 ore înainte de a fi adusă la cabinet. Ce eroare de interpretare pe dipstick este cel mai probabil să apară?
Tratamentul se inițiază empiric, precoce (în primele 24 ore), imediat după recoltarea uroculturii, și se ajustează ulterior conform antibiogramei. Decizia de tratament în ambulator vs. spitalizare depinde de vârstă și severitate.
În cistita necomplicată la ADULT, se recomandă tratament în doză unică (ex. Fosfomicină 3 g, Amoxicilină 3 g) sau terapie de 3 zile (Cotrimoxazol 480 mg × 2/zi, Amoxicilină-clavulanat 1 g × 2/zi, Ciprofloxacină 500 mg × 2/zi). La GRAVIDĂ, tratamentul durează obligatoriu 7 zile (Amoxicilină, Ampicilină sau cefalosporine), iar bacteriuria asimptomatică se tratează mereu din cauza riscului de pielonefrită.
Pentru sindromul uretral acut cu uroculturi negative (suspiciune Chlamydia), se administrează Doxiciclină 100 mg × 2/zi, timp de 7 zile. În ITU recurente, se poate folosi terapia de supresie prelungită (Cotrimoxazol 1/2 tabletă de 3 ori/săptămână, 6-12 luni) sau profilaxia postcoitală (Nitrofurantoin 50 mg).
Datorită rezistenței crescute a E. coli la amoxicilină-clavulanat și cotrimoxazol, la COPIL se preferă inițierea cu cefalosporine de generația 2 și 3. Durata este de 3-5 zile în cistită și 10-14 zile în pielonefrită. Febra se combate cu Acetaminofen 10-15 mg/kg/doză sau Ibuprofen 5-10 mg/kg/doză.
| Tip antibiotic | Dozaj |
|---|---|
| Tratament Per os | |
| Cefuroxim axetil | 20 – 40 mg/kg corp/zi în 2 subdoze |
| Cefalexină | 50 – 100 mg/kg corp/zi în 4 subdoze |
| Cefixim | 8 mg/kg corp/zi în doză unică |
| Amoxicilină – clavulanat | 25 – 50 mg amoxicilină/kg corp/zi în 2 subdoze |
| Trimetoprim – sulfametoxazol | 6 – 12 mg trimetoprim/kg corp/zi în 2 subdoze |
| Tratament parenteral | |
| Cefotaximă | 150 mg/kg corp/zi în 3 subdoze |
| Ceftriaxonă | 75 mg/kg corp/zi în doză unică |
| Ceftazidimă | 100 – 150 mg/kg corp/zi în 3 subdoze |
| Tobramicină | 5 mg/kg corp/zi în 3 subdoze |
Ghidurile nu recomandă profilaxia cu antibiotice după un prim episod de ITU, deoarece nu scade recurențele, dar crește probabilitatea apariției tulpinilor rezistente.
Un sugar de 4 luni, anterior sănătos, este adus pentru febră (39°C), agitație și vărsături repetate care împiedică hidratarea orală. Sumarul de urină sugerează o infecție de tract urinar. Care este conduita optimă?
Refluxul vezico-ureteral (RVU) este pasajul retrograd al urinei din vezică spre uretere/rinichi. 1 din 3 copii cu ITU și febră asociază RVU. RVU primar se datorează imaturității joncțiunii uretero-vezicale, în timp ce RVU secundar apare din cauza unor obstacole (stenoză de col, spina bifida, vezică neurogenă). RVU facilitează nefropatia de reflux și formarea cicatricilor renale.
| Gradul 1 | Reflux până la nivel ureteral, fără dilatare |
|---|---|
| Gradul 2 | Reflux până la nivelul pelvisului renal, fără dilatare |
| Gradul 3 | Reflux cu ușoară dilatare ureterală și pielocaliceală |
| Gradul 4 | Reflux cu ureter moderat dilatat și tortuos, cu calicele rotunjite |
| Gradul 5 | Reflux cu ureter și rinichi profund dilatate, cu modificare anatomică caliceală importantă |
Ecografia este metoda de screening, dar o ecografie normală nu exclude RVU. Uretrocistografia micțională retrogradă (UCR) este metoda gold-standard pentru diagnostic și stadializare, indicată la copiii cu episoade repetate de ITU febrilă. Scintigrafia renală cu DMSA este gold-standard pentru evaluarea cicatricilor renale.
Aproximativ 71% din RVU grad I-III se vindecă spontan în primii 5 ani de viață. Tratamentul profilactic antibiotic (Trimetoprim-sulfametoxazol 2 mg/kg, Nitrofurantoin 1-2 mg/kg) este obligatoriu la copiii cu ITU repetate și RVU grad ≥ 3. Tratamentul intervențional (injectare endoscopică de acid hialuronic) sau chirurgical (reimplantare ureterală) este rezervat gradelor mari sau eșecului conservator.
Un băiat de 3 ani este investigat după al doilea episod de ITU febrilă. Se suspicionează un reflux vezico-ureteral (RVU) cu afectarea parenchimului renal. Care este investigația gold-standard pentru evaluarea cicatricilor renale?
Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă pentru diagnosticul și tratamentul ITU, ghidurile europene recente (EAU 2024 și EAU/ESPU 2024) aduc schimbări majore de paradigmă. Acestea vizează în principal limitarea utilizării fluorochinolonelor și restrângerea indicațiilor de profilaxie antibiotică, ca răspuns la creșterea globală a rezistenței bacteriene.
Abordarea profilaxiei după o primă infecție urinară s-a modificat semnificativ. Deși cartea menționează că ghidurile nu o recomandă deloc, în practică există excepții clare pentru pacienții cu risc înalt. Sursă: EAU/ESPU 2024
Alegerea antibioticului empiric în cistita necomplicată trebuie să țină cont de ratele locale de rezistență. Fluorochinolonele au fost retrogradate din cauza profilului de siguranță și a rezistenței crescute. Sursă: EAU 2024
Cotrimoxazolul rămâne un antibiotic eficient, dar utilizarea sa empirică oarbă nu mai este susținută de ghidurile actuale fără cunoașterea epidemiologiei locale. Sursă: EAU 2024
Managementul modern al ITU pune accent pe "antibiotic stewardship" și stratificarea riscului:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale infecțiilor tractului urinar la copil:
NU sunt utile în diagnosticul infecțiilor tractului urinar:
Se poate afirma despre interpretarea uroculturii din jetul urinar mijlociu la copil că:
Sunt criterii de diagnostic pentru tratamentul ambulator al ITU la copil:
Sunt indicate în tratamentul ITU la copil (antibioticoterapie per os):
NU sunt factori de risc pentru ITU la copil:
Sunt complicații ale pielonefritei acute la copil:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre refluxul vezico-ureteral (RVU) la copil:
Despre profilaxia recurențelor ITU la copil se poate spune că:
NU se poate afirma despre bacteriuria asimptomatică la adult că:
Sunt manifestări clinice ale pielonefritei acute la adult:
Sunt indicate în tratamentul infecțiilor urinare joase necomplicate la femeie (doză unică):
Sunt FALSE următoarele informații:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre clasificarea și evoluția refluxului vezico-ureteral la copil:
Fată de 5 ani se prezintă cu disurie, polakiurie și urini tulburi de 2 zile, fără febră, stare generală bună. Bandeleta urinară: nitriti pozitivi, leucociturie prezentă. Care este atitudinea terapeutică corectă?
Femeie de 28 ani, gravidă în săptămâna 20, asimptomatică, prezintă la controlul prenatal urocultură pozitivă cu E. coli 10^6 cfu/ml. Nu acuză disurie, polakiurie sau dureri lombare. Care este conduita corectă?
Sugar de 4 luni, sex masculin, prezintă de 2 zile febră 39°C, agitație, inapetență, vărsături, refuză alimentația. La examen: stare generală influențată, fontanelă normotensivă. Urina recoltată cu colector steril: nitriti pozitivi, leucociturie. Care este atitudinea corectă?
Băiat de 18 luni, cu antecedente de 3 episoade de ITU febrilă în ultimul an, se prezintă pentru evaluare. Ecografia aparatului urinar evidențiază dilatare pielocaliceală bilaterală moderată. UCR efectuată ulterior confirmă RVU grad 3 bilateral. Copilul este în prezent afebril, stare generală bună, urocultură negativă. Părinții întreabă despre tratamentul profilactic. Care este atitudinea corectă?
Femeie de 35 ani se prezintă cu al 4-lea episod de cistită în ultimele 12 luni, confirmat prin urocultură cu E. coli sensibil. Nu prezintă anomalii anatomice ale tractului urinar. Relatează că episoadele apar frecvent la 24-48 ore după contact sexual. Examen fizic normal. Care este strategia terapeutică pe termen lung cea mai adecvată?
Copil de 7 ani, sex feminin, cunoscut cu cicatrici renale bilaterale post-pielonefrită acută repetată, se prezintă la controlul semestrial la medicul de familie. Stare generală bună, afebrilă. La măsurarea TA: 130/85 mmHg (percentila 97 pentru vârstă și înălțime). Creatinina serică: 1,1 mg/dl (limita superioară a normalului). Ecografie: rinichi drept cu contur neregulat, dimensiuni reduse față de controlul anterior. Care parametru de urmărire NU face parte din monitorizarea activă a copiilor cu cicatrici renale în ambulator, conform ghidului?
10² germeni/ml la femeia simptomatică și 10⁵ germeni/ml la pacienții asimptomatici.
Escherichia coli, responsabilă de 80-90% din cazuri.
Prezența bacteriilor reducătoare de nitrați (ex. E. coli), crescând probabilitatea unei ITU de 5 ori.
La copii, bărbați, gravide, în infecții recurente sau dacă simptomele persistă peste 7 zile sub tratament.
Obligatoriu 7 zile (cu Amoxicilină, Ampicilină sau cefalosporine).
Uretrocistografia micțională retrogradă (UCR).