Tulburările psihotice afectează aproximativ 1% din populație și reprezintă urgențe psihiatrice majore prin riscul inerent de auto și heteroagresivitate. Recunoașterea rapidă a simptomelor pozitive și negative, alături de excluderea promptă a cauzelor organice, este esențială în cabinetul medicului de familie pentru inițierea tratamentului și prevenirea deteriorării funcționale pe termen lung.
Tulburările psihotice sunt forme severe de boală psihică ce presupun o dezorganizare globală a persoanei. Se caracterizează prin pierderea contactului cu realitatea, incapacitatea de autoapreciere a suferinței, prezența ideației delirante și a tulburărilor de percepție (halucinații).
Clasic, psihozele se împart în psihoze endogene (schizofrenia, psihoza maniaco-depresivă) și psihoze exogene sau organice (secundare unor afecțiuni cerebrale, intoxicații, tumori). În prezent, clasificările moderne (DSM) utilizează termenul de tulburare psihotică, incluzând cauzele toxice, spectrul schizofreniei și tulburările afective severe.
Tulburările delirante se remarcă prin dezvoltarea unui singur delir (sau set corelat), persistent și de durată. Ideile delirante sunt non-bizare, implicând situații posibile în realitate (urmărit, înșelat). Spre deosebire de schizofrenie, funcționalitatea nu este deteriorată major, iar debutul are loc tipic la 35-55 ani.
Pentru diagnostic, ideea delirantă trebuie să aibă o durată de cel puțin 1 lună (conform DSM-V) sau 3 luni (conform ICD-10).
Tratamentul farmacologic se bazează pe antipsihotice atipice și neuroleptice în formă depot (pentru creșterea complianței). Se pot asocia antidepresive (ISRS, triciclice). Antipsihoticele reduc agitația, dar adesea nu pot contracara nucleul delirant.
Psihoterapia de suport sau de grup nu este recomandabilă. Pacientul este foarte suspicios și poate interpreta greșit situațiile terapeutice, integrându-le în sistemul său delirant.
Un pacient de 45 de ani este convins de 4 luni că soția sa îl înșală, deși nu are dovezi reale. La locul de muncă funcționează normal, nu are halucinații auditive, iar discursul este coerent. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Schizofrenia este o tulburare severă cu debut la vârste tinere, afectând ~1% din populație. Etiologia implică factori genetici (risc de 10% la rudele de gradul I, 40% dacă ambii părinți sunt afectați), anomalii de neurodezvoltare și dezechilibre ale neurotransmițătorilor (dopamină, serotonină).
Semnele perturbării trebuie să se mențină continuu timp de cel puțin 6 luni, incluzând minim 1 lună de simptome active (idei delirante, halucinații sau vorbire dezorganizată).
Tratamentul episoadelor acute utilizează antipsihotice atipice (risperidonă, olanzapină, aripiprazol) ca primă linie. Tratamentul de întreținere folosește frecvent neuroleptice depot. După primul episod, se recomandă continuarea medicației timp de 1-2 ani.
Un tânăr de 22 de ani prezintă de 7 luni izolare socială marcată, aplatizare afectivă, abulie și anhedonie. Familia nu relatează halucinații auditive sau idei delirante clare. Care formă clinică de schizofrenie este cel mai probabil descrisă?
Tulburarea psihotică acută reprezintă o urgență psihiatrică. Se caracterizează prin trecerea rapidă la o stare psihotică în maxim 2 săptămâni, fără fază prodromală. Poate fi un episod de novo sau decompensarea unei psihoze cronice.
Tabloul clinic este dominat de polimorfism (se modifică de la o oră la alta). Include halucinații, idei delirante nesistematizate, labilitate emoțională extremă, perplexitate și agitație psihomotorie.
Durata episodului este de cel puțin 1 zi și nu depășește 1 lună (DSM-V), cu revenire completă la nivelul premorbid.
Înainte de diagnosticul psihiatric, trebuie excluse cauzele organice: abuz de substanțe (amfetamine, cocaină), delirium tremens, tumori cerebrale sau efecte adverse medicamentoase.
Managementul impune spitalizarea pacientului din cauza riscului auto/heteroagresiv. Tratamentul de scurtă durată utilizează antipsihotice injectabile (haloperidol, olanzapină) și tranchilizante (diazepam, lorazepam) pentru controlul agitației.
Un pacient este adus la UPU cu agitație psihomotorie extremă, halucinații vizuale și perplexitate, simptome instalate brusc de 3 zile. Care este primul pas obligatoriu în managementul acestui caz?
Tulburarea schizoafectivă se caracterizează prin prezența simultană, în cadrul aceluiași episod, a simptomelor schizofrenice și a unui episod afectiv major (maniacal sau depresiv). Prognosticul este mai bun decât în schizofrenie, dar mai rezervat decât în tulburările pur afective.
Pentru diagnosticul de tulburare schizoafectivă, ideile delirante sau halucinațiile trebuie să fie prezente timp de cel puțin 2 săptămâni în absența simptomelor afective majore.
Tratamentul este complex și combină antipsihotice atipice cu timostabilizatoare (săruri de Litiu, carbamazepină, valproat). În formele de tip depresiv se asociază antidepresive (ISRS), dar cu precauție din cauza riscului suicidar. În cazuri severe se poate recurge la electroterapie.
Deși conceptele fundamentale privind psihozele rămân valabile, ghidurile internaționale recente (DSM-5, NICE) au adus modificări importante în clasificarea și managementul pe termen lung al acestor afecțiuni.
După primul episod psihotic, prevenirea recăderilor este esențială, dar durata optimă a medicației de întreținere este intens dezbătută în literatura de specialitate. Sursă: NICE NG181 / EPA
Clasificarea schizofreniei în forme clinice specifice a fost reevaluată din cauza instabilității diagnostice în timp și a utilității prognostice limitate. Sursă: DSM-5 / ICD-11
Abordarea non-farmacologică a pacienților cu tulburare delirantă s-a schimbat odată cu dezvoltarea tehnicilor terapeutice adaptate pentru pacienții cu suspiciune extremă. Sursă: NICE CG178 / APA
Pentru practica clinică actuală, rețineți următoarele nuanțe aduse de ghiduri:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt criterii de diagnostic pentru schizofrenie conform DSM-V:
NU sunt cauze ale tulburărilor paranoide secundare:
NU sunt manifestări clinice ale schizofreniei hebefrenice:
Sunt indicate în tratamentul tulburărilor delirante:
Sunt factori de risc pentru schizofrenie:
Se poate afirma despre episodul psihotic acut că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre delirul erotomaniac:
Despre simptomele negative ale schizofreniei se poate spune că:
Sunt utile în diagnosticul schizofreniei:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale schizofreniei catatonice:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre schizofrenia simplă:
NU sunt complicații ale schizofreniei:
Despre tratamentul primului episod de schizofrenie se poate spune că:
Pacient de 45 de ani, fără istoric psihiatric, este convins că soția îl înșală. O urmărește zilnic în secret, îi verifică telefonul și interpretează orice întârziere ca o dovadă a infidelității. Nu prezintă halucinații, iar la locul de muncă funcționează normal. Care este cel mai probabil diagnostic?
O tânără de 22 de ani este adusă la urgențe de familie deoarece de 3 zile prezintă agitație, susține că aude voci care îi poruncesc să fugă și are un discurs incoerent. Anterior a fost perfect sănătoasă, dar recent a suferit un stres major (decesul mamei). Care este diagnosticul cel mai probabil în acest moment?
Un pacient de 28 de ani, diagnosticat cu schizofrenie în urmă cu 3 ani, se prezintă cu dispoziție tristă prelungită, apărută după remiterea unui episod acut. Prezintă simptome schizofrenice minore, dar tabloul este dominat de tristețe, fără a întruni criteriile unui episod depresiv sever. Cum se clasifică această stare?
O pacientă de 30 de ani este evaluată psihiatric. Istoricul relevă că în urmă cu 6 luni a prezentat un episod depresiv major (tristețe, insomnie, inapetență, idei de culpabilitate). Concomitent, a dezvoltat idei delirante de persecuție și halucinații auditive. După tratament, simptomele depresive s-au remis complet în 2 luni, însă ideile delirante și halucinațiile au persistat încă o lună în absența oricărui simptom afectiv, dispărând ulterior. Care este diagnosticul cel mai probabil conform evoluției clinice?
Un bărbat de 35 de ani este adus la medicul de familie de către soție. De 5 zile, pacientul a devenit brusc agitat, perplex, susține că este urmărit de vecini și are momente în care nu își recunoaște propria casă. Nu are istoric psihiatric, dar a consumat recent cantități mari de alcool. Medicul de familie suspectează un episod psihotic acut. Care este atitudinea corectă a medicului de familie în această situație?
Un tânăr de 20 de ani este adus la consult de părinți. Aceștia relatează că de aproximativ un an, fiul lor s-a izolat complet în camera sa, a abandonat facultatea și a întrerupt legătura cu prietenii. La examinare, pacientul prezintă o aplatizare afectivă marcată, contact vizual slab, vorbire săracă și lipsă de inițiativă (abulie). Nu relatează halucinații și nu exprimă idei delirante. Care este cea mai probabilă formă clinică de schizofrenie?
Perturbarea trebuie să se mențină continuu timp de cel puțin 6 luni (incluzând minim 1 lună de simptome active).
Idei delirante non-bizare (situații posibile în realitate), cu păstrarea funcționalității generale.
Ideile delirante sau halucinațiile trebuie să persiste timp de cel puțin 2 săptămâni în absența simptomelor afective majore.
Simptomele negative (aplatizare afectivă, abulie, anhedonie).