Polinevritele sunt frecvent întâlnite în cabinetul medicului de familie, fiind adesea prima manifestare a unor afecțiuni sistemice majore precum diabetul zaharat sau carențele nutriționale. Recunoașterea precoce a tulburărilor senzitivo-motorii simetrice previne complicațiile ireversibile, de la ulcere de decubit până la paralizii respiratorii fatale în formele acute.
Polinevrita (polineuropatia) reprezintă atingerea sistemului nervos periferic, caracterizată prin tulburări senzitive și motorii, simetrice și predominant la nivelul extremităților.
| Infectioase |
|
|---|---|
| Autoimune |
|
| Toxice |
|
Polinevritele cronice sunt cel mai frecvent de etiologie necunoscută. Dintre cauzele cunoscute, cele mai frecvente sunt diabetul zaharat și consumul de etanol. Alte cauze includ sindroamele paraneoplazice, carențele alimentare (deficit de vitamina B12 în anemia pernicioasă), hipotiroidismul, insuficiența hepatică sau renală.
| Metabolice |
|
|---|---|
| Etanolice | |
| Sindroame paraneoplazice | |
| Carențiale alimentare |
|
| Alergice | |
| Alte afecțiuni |
|
Manifestările clinice includ atingeri simultane ale nervilor implicați, cu evoluție acută sau cronică, producând tulburări senzitive, motorii și autonome.
| |
| Parestezii |
|
| Durerea |
|
| Alterarea sensibilității la temperatură |
|
| Alterarea senzațiilor proprioceptive |
|
| |
| Pareze sau Paralizii flasce |
|
| Forța musculară |
|
| Parametrul afectat |
|
|---|---|
| Presiunea sanguină |
|
| Digestia |
|
| Micțiunea |
|
| Reducerea sudorației |
|
Testul monofilamentului identifică tulburările senzitive și măsoară severitatea, testarea fiind mereu comparativă și simetrică. Testul diapazonului (128 Hz) măsoară percepția vibratorie la nivelul degetelor, maleolei sau tuberozității tibiale.
O percepție a vibrației pentru mai puțin de 10 secunde, la orice vârstă, se consideră anormală.
Neuropad-ul este un plasture plantar care măsoară sudorația, evidențiind afectarea fibrelor nervoase subțiri (specificitate 65%, sensibilitate 86%).
Electromiografia (EMG) precizează tipul fibrelor afectate, aspectul leziunii (axonal vs demielinizant) și vechimea acestora. Examenul LCR este util în formele acute; în sindromul Guillain-Barré apare disociația albumino-citologică (proteinorahie izolată fără hipercitoză). Biopsia nervoasă (nervul sural) este o metodă invazivă, indicată doar când diagnosticul rămâne incert.
Un pacient de 60 de ani cu diabet zaharat tip 2 se prezintă pentru evaluarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare. La testarea cu diapazonul de 128 Hz la nivelul maleolei, pacientul percepe vibrația timp de 8 secunde. Cum interpretați acest rezultat?
Este de etiologie inflamatorie autoimună, apărând la ~2 săptămâni după o infecție gastrointestinală (Campylobacter) sau respiratorie (virală). Auto-anticorpii distrug teaca de mielină. Clinic, debutează cu o paralizie distală simetrică ce se extinde rapid ascendent.
Sindromul Guillain-Barré necesită internare imediată. În 3-5% din cazuri apare paralizia respiratorie care necesită ventilare mecanică.
Afectează ~50% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2, majoritatea fiind asimptomatici. Factorii de risc includ durata evoluției, controlul precar (episoade de hipoglicemie) și vârsta înaintată. Cel mai frecvent apare o polineuropatie senzitivo-motorie simetrică distală.
Deși pacienții descriu simptome de amorțeală și pierderea sensibilității, ei prezintă simultan o sensibilitate accentuată (nu tolerează atingerea cearceafului). Durerea neuropată se asociază cu alodinie și hipnalgie (durere accentuată noaptea).
Este o polinevrită toxică, provocată de carența de vitamina B1 (tiamină). Debutează cu manifestări motorii (pierderea forței musculare la membrele inferioare, simetric, distal), urmate de atrofie musculară severă. Ulterior apar tulburări de sensibilitate (arsuri, înțepături) cu evoluție ascendentă.
Un tânăr de 25 de ani se prezintă cu slăbiciune musculară la nivelul membrelor inferioare, care a progresat în ultimele 3 zile spre membrele superioare. În antecedente descrie un episod diareic acut în urmă cu două săptămâni. Care este cel mai probabil diagnostic?
Conduita terapeutică necesită stabilirea diagnosticului etiologic. În polinevrita diabetică, controlul adecvat al glicemiei este esențial pentru a preveni agravarea. În formele toxice sau metabolice, se impune oprirea expunerii la toxic sau corectarea dezechilibrului.
AINS sunt utilizate în formele cu durere ușoară, dar necesită prudență la pacienții cu afectare renală. Antidepresivele triciclice (Amitriptilina 25-150 mg/zi sau Imipramina 25-150 mg/zi) reprezintă prima linie de tratament, deși prezintă efecte secundare anticolinergice (uscăciunea gurii, retenție urinară, hipotensiune ortostatică).
Anticonvulsivantele sunt larg utilizate. Gabapentinul este eficient și are efecte secundare mai bine tolerate (sedare, amețeli, creștere în greutate). Pregabalinul, lamotrigina și valproatul de sodiu și-au dovedit de asemenea eficacitatea în studii controlate.
O pacientă cu neuropatie diabetică acuză dureri severe, cu caracter de arsură, la nivelul picioarelor, predominant nocturne. Medicul decide inițierea unui tratament simptomatic. Care dintre următoarele medicamente reprezintă o opțiune de primă linie?
Sursele pentru examenul de specialitate rămân aliniate cu principiile generale de diagnostic și tratament ale neuropatiilor periferice recomandate de ghidurile internaționale actuale.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale polinevritelor acute:
NU sunt cauze ale polinevritelor cronice:
Sunt manifestări clinice ale tulburărilor senzitive din polinevrite:
NU sunt manifestări clinice ale tulburărilor motorii din polinevrite:
NU sunt manifestări clinice ale afectării sistemului nervos autonom în polinevrite:
Sunt utile în diagnosticul polinevritelor:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre sindromul Guillain-Barré:
Sunt factori de risc pentru polinevrita diabetică:
Sunt manifestări clinice ale polinevritei etanolice:
Sunt indicate în tratamentul durerii neuropate din polinevrite:
Se poate afirma despre testul diapazonului de 128 Hz că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre polinevrita diabetică:
Despre tratamentul cu agenți triciclici în polinevrite NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Pacient de 45 de ani se prezintă pentru slăbiciune musculară progresivă la nivelul membrelor inferioare, instalată de 3 zile, care acum afectează și mâinile. În urmă cu 2 săptămâni a prezentat un episod diareic acut. Examenul neurologic relevă paralizie flască simetrică și reflexe osteotendinoase abolite. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacient de 68 de ani, cunoscut cu diabet zaharat tip 2 de 15 ani, acuză senzație de arsură și înțepături la nivelul tălpilor, accentuate seara și noaptea. Afirmă că nu tolerează atingerea cearceafului. La examinare se constată diminuarea sensibilității termice și dureroase distal. Ce tip de manifestare prezintă pacientul?
Un bărbat de 55 de ani, consumator cronic de alcool, prezintă scăderea forței musculare la nivelul membrelor inferioare, cu mers stepat și atrofie musculară marcată a gambelor. Acuză și episoade de hipotensiune ortostatică. Analizele arată scăderea vitaminei B12. Care este mecanismul fiziopatologic principal implicat în neuropatia sa?
Un pacient de 30 de ani este adus la urgențe pentru tetraplegie flască instalată progresiv în ultimele 7 zile. Inițial a observat slăbiciune la nivelul picioarelor, care a ascensionat. Astăzi prezintă dificultăți de deglutiție și asimetrie facială. Din istoric reținem o infecție respiratorie în urmă cu 3 săptămâni. La examinare: pacient conștient, reflexe osteotendinoase abolite global, capacitate vitală scăzută. Se efectuează puncție lombară. Ce modificare este cel mai probabil să apară în lichidul cefalorahidian și care este atitudinea imediată?
O pacientă de 62 de ani, cu diabet zaharat tip 2 dezechilibrat, se prezintă acuzând dureri severe la nivelul membrelor inferioare, descrise ca 'arsuri', care o trezesc din somn. Testul monofilamentului arată sensibilitate presională absentă plantar bilateral. Medicul decide inițierea tratamentului farmacologic pentru durerea neuropată cu un agent de primă linie, dar pacienta are istoric de aritmii cardiace și glaucom. Ce medicament ar fi cel mai potrivit și sigur de inițiat, având în vedere profilul de reacții adverse?
Un pacient de 50 de ani se prezintă pentru evaluarea unor tulburări de mers. La examenul clinic se constată mers stepat, atrofie musculară importantă la nivelul gambelor (scădere de volum estimată la 70%), abolirea reflexelor ahiliene și rotuliene. Pacientul relatează că simptomele au debutat în urmă cu câteva luni. Tensiunea arterială în clinostatism este 130/80 mmHg, iar în ortostatism scade la 90/60 mmHg. Tegumentele sunt palide și uscate. Analizele de laborator exclud diabetul zaharat, dar evidențiază macrocitoză și deficit de acid folic. Care este cea mai probabilă etiologie a polineuropatiei și ce tip de fibre sunt afectate conform electromiografiei în formele distale simetrice?
Este o afecțiune inflamatorie autoimună, adesea declanșată de o infecție gastrointestinală (Campylobacter) sau respiratorie.
Apare disociația albumino-citologică (proteinorahie izolată fără hipercitoză).
Percepția vibrației pentru mai puțin de 10 secunde este considerată anormală la orice vârstă.
Prezintă un paradox senzitiv: amorțeală asociată cu alodinie (durere la stimuli nedureroși) și hipnalgie (durere nocturnă).
Debutează cu manifestări motorii (pierderea forței musculare la membrele inferioare), urmate de atrofie și tulburări senzitive.
Antidepresivele triciclice (Amitriptilina) și anticonvulsivantele (Gabapentin, Pregabalin).