Dislipidemiile reprezintă un factor de risc major, deși în mare parte asimptomatic, pentru instalarea bolii vasculare aterosclerotice și a bolii coronariene. Depistarea precoce și managementul agresiv al LDL-colesterolului sunt esențiale în cabinetul medicului de familie pentru a preveni evenimentele cardiovasculare majore și a reduce mortalitatea.
Dislipidemiile reprezintă alterări ale metabolismului lipidic, caracterizate prin creșterea colesterolului total (CT), creșterea LDL-C (low density lipoproteins), scăderea HDL-C (high density lipoproteins) și creșterea VLDL-C (very low density lipoproteins). Deși afecțiunea este asimptomatică, reprezintă un factor de risc major pentru boala vasculară aterosclerotică și boala coronariană.
În plasma sanguină, lipidele sunt legate de apoproteine. HDL-C are proprietăți antiaterogene, în timp ce LDL-C (în special particulele mici și dense) este puternic aterogen. Chilomicronii și VLDL nu sunt direct aterogene, dar concentrațiile lor crescute pot provoca pancreatită.
Apolipoproteina B (apoB) este un marker de risc similar cu LDL-C și un indicator superior al eficacității tratamentului. Apolipoproteina A1 (apoA1) este principala apoproteină din HDL-C. Raportul apoB/apoA1 reprezintă unul dintre cei mai puternici markeri de risc cardiovascular.
CT < 190 mg/dL și LDL-C < 115 mg/dL
CT < 175 mg/dL și LDL-C < 100 mg/dL
la COPIL, hiper LDL-colesterolemia este definită ca LDL-C > 129 mg/dL. Valorile normale la COPIL sunt CT < 170 mg/dL și LDL-C < 110 mg/dL.
Un pacient de 55 de ani cu diabet zaharat tip 2 se prezintă pentru evaluare de rutină. Care dintre următoarele modificări ale fracțiunilor lipoproteice este cel mai puțin probabil să fie întâlnită la acest pacient?
Dislipidemiile pot fi primare (genetice) sau secundare altor afecțiuni sau tratamente medicamentoase.
Hipercolesterolemia primară este rezultatul unei afecțiuni congenitale a metabolismului lipidic și include:
Hipercolesterolemia familială (HF) se clasifică în: - HF heterozigotă: cauzează BCV precoce (bărbați < 55 ani, femei < 60 ani). - HF homozigotă: rară, amenințătoare de viață. CT > 500 mg/dL. Pacienții dezvoltă boală coronariană și stenoză aortică înainte de 20 ani și adesea decedează înainte de 30 ani. - HF la COPIL: diagnosticată pe baza fenotipului (LDL-C ridicat), istoricului familial și testării genetice.
| Cauze | Anomalii lipidice |
|---|---|
| Obezitate | ↑ TG, ↓ LDL - C |
| Sedentarism | ↓ HDL - C |
| Diabet zaharat | ↑ TG, ↑ CT |
| Consum de alcool | ↑ TG, ↑ HDL - C |
| Hipotiroidism | ↑ CT |
| Boală cronică de rinichi | ↑ CT, ↑ TG |
| Contraceptive orale | ↑ TG, ↑ CT |
| Diuretice | ↑ CT, ↑ TG |
| Beta-blocante | ↑ TG, ↓ HDL - C |
| Medicament | Efect |
|---|---|
| hidroclortiazida | crește nivelul colesterolului și al trigliceridelor |
| propranololul | crește nivelul trigliceridelor și scade nivelul HDL-C fără să modifice nivelul colesterolului total |
| blocanții de calciu (Nifedipina) | nu influențează nivelul plasmatic al lipidelor |
| inhibitori ai enzimei de conversie | nu influențează nivelul plasmatic al lipidelor |
| blocanții B1 selectiv (bisoprolol) | creșterea trigliceridemiei |
Deși dislipidemia comună este asimptomatică, formele familiale severe (în special HF homozigotă) prezintă semne clinice specifice de depunere lipidică. Manifestările clinice ale aterosclerozei la COPIL apar exclusiv la cei cu hipercolesterolemie familială homozigotă.
Un bărbat de 38 de ani se prezintă la cabinet. La examenul obiectiv observați prezența unui inel opac, alb-cenușiu la periferia corneei bilateral. Ce patologie trebuie suspectată în primul rând?
Profilul lipidic standard utilizat pentru predicția riscului cardiovascular include CT, TG, HDL-C, LDL-C și non-HDL-C. Opțional, se pot calcula remnanții de colesterol. Profilul extins include Lp(a), ApoB și ApoA1.
Calculul LDL-C prin formula LDL-C = CT − HDL-C − (TG/5) (în mg/dL) este valabil NUMAI dacă trigliceridele sunt < 400 mg/dL. De asemenea, formula își pierde precizia când nivelul LDL-C este foarte scăzut (sub 50 mg/dL).
| Categorie RCV | Obiectiv LDLc | Obiectiv non-HDLc | Obiectiv ApoB |
|---|---|---|---|
| RCV scăzut-moderat | Sub 100 mg/dl | Sub 130 mg/dl | Sub 100 mg/dl |
| RCV crescut | Sub 70 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază | Sub 100 mg/dl | Sub 80 mg/dl |
| RCV foarte crescut | Sub 55 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază | Sub 85 mg/dl | Sub 65 mg/dl |
| Criterii | Scor |
|---|---|
| 1) Istoricul familial | |
| Rudă de gradul întâi cu boală coronariană sau vasculară prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) sau rudă de gradul I cu LDLc peste percentila 95 | 1 |
| Rudă de gradul întâi cu xantoame tendinoase și/sau arc cornean sau copii <18 ani cu LDLc peste percentila 95 | 2 |
| 2) Antecedente clinice | |
| Pacient cu boală arterială coronariană prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) | 2 |
| Pacient cu boală vasculară cerebrală sau periferică prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) | 1 |
| 3) Examen fizic* | |
| Xantoame tendinoase | 6 |
| Arc cornean înainte de vârsta de 45 de ani | 4 |
| 4) Nivelurile de LDL-C fără tratament | |
| LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (≥325 mg/dL) | 8 |
| LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (251-325 mg/dL) | 5 |
| LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (191-250 mg/dL) | 3 |
| LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (155-190 mg/dL) | 1 |
| 5) Analiza ADN | |
| Mutații funcționale la nivelul genelor LDLR, apoB sau PCSK-9 | 9 |
Diagnosticul se bazează pe scorul total: HF „certă” > 8 puncte, HF „probabilă” 6-8 puncte, HF „posibilă” 3-5 puncte.
Primiți rezultatele analizelor unui pacient obez de 45 de ani: Colesterol total = 280 mg/dL, HDL-C = 35 mg/dL, Trigliceride = 450 mg/dL. Laboratorul nu a raportat valoarea LDL-C. Cum procedați pentru aflarea valorii LDL-C?
Tratamentul dietetic reprezintă terapia de primă intenție pentru hipercolesterolemie și trebuie recomandat pentru o perioadă de cel puțin 6 luni înainte de a iniția terapia medicamentoasă.
| Principii nutritive | Pasul 1 al dietei | Pasul 2 al dietei |
|---|---|---|
| Grăsimi totale | < 30% din calorii | < 30% din calorii |
| Grăsimi saturate | < 10% din calorii | < 7% din calorii |
| Grăsimi polinesaturate | < 10% din calorii | < 10% din calorii |
| Grăsimi monosaturate | < 10% din calorii | < 10% din calorii |
| Glucide | 50-60% din calorii | 50-60% din calorii |
| Proteine | 10-20% din calorii | 10-20% din calorii |
| Colesterol | < 300 mg /zi | < 200 mg/zi |
| Alimentul | lipide g% | colesterol mg% |
|---|---|---|
| Carne vită slabă | 7,5 | 77 |
| Carne vită grasă | 16,7 | - |
| Carne porc slabă | 7,7 | 79 |
| Carne porc grasă | 11,8 | - |
| Carne pui | 3,9 | 72 |
| Carne curcan | 2,7 | 59 |
| Pește slab | 1,5 | 74 |
| Pește gras | 2,8 | - |
| Lapte integral | 3,5 | 14 |
| Cașcaval | 30 | 100 |
| Unt | 80 | 280 |
| Ficat porc | 30 | 400 |
| Creier | 6 | 1500 |
| Gălbenuș ou | - | 211 |
Activitatea fizică recomandată este de minim 150 minute/săptămână de intensitate moderată sau 75 minute/săptămână de intensitate crescută. Efortul fizic poate reduce nivelul bazal de TG cu până la 30% și ajută la scăderea în greutate (o scădere ponderală de 5-10% se asociază cu o reducere de 20% a TG).
Tratamentul medicamentos se inițiază în funcție de riscul cardiovascular și de atingerea țintelor terapeutice. la COPIL, tratamentul medicamentos este recomandat la copiii > 8 ani dacă prezintă un răspuns slab la dietă și LDL-C ≥ 190 mg/dL (fără istoric familial) sau LDL-C ≥ 160 mg/dL (cu istoric familial de BCV prematură sau ≥ 2 factori de risc).
| Clasa | Mecanism de acțiune și efecte | Eficiență hipolipemiantă LDL col., HDL col., TG | ||
|---|---|---|---|---|
| 1. Inhibitori HMG-CoA reductază - STATINE (atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin) |
| ↓ 25-60% | ↑ 3-15% | ↓ 5-35% |
| 2. Fibrați (bezafibrat, fenofibrat, ciprofibrat, gemfibrozil) |
| ↓ 10-31% | ↑ 10-25% | ↓ 20-70% |
| 3. Rezine (colestiramină, colestipol) |
| ↓ 15-30% | ↑ 3-6% | ↑ 10-18% |
| 4. Acid nicotinic și derivați (acipimox) |
| ↓ 20-25% | ↑ 25-50% | ↑ 20-50% |
| Tratament | Scădere medie estimată a LDLc |
|---|---|
| Statină de intensitate moderată | 30% |
| Statină de intensitate crescută | 50% |
| Statină de intensitate crescută + ezetimib | 65% |
| Inhibitor PCSK-9 | 60% |
| Inhibitor PCSK-9 + statină de intensitate crescută | 75% |
| Inhibitor PCSK-9 + statină de intensitate crescută + ezetimib | 85% |
| Inclisiran (+/- statine +/- alte medicamente) | 50-55% |
| Sechestranți acizi biliari | 18-25% |
| Intensitate crescută (reducere LDLc cu ≥50%) | Intensitate moderată (reducere LDLc cu 30-49%) |
|---|---|
| Atorvastatina 40-80 mgRosuvastatina 20-40 mg |
|
Terapia cu statine nu este recomandată la femeile aflate în premenopauză care doresc o sarcină sau care nu folosesc adecvat mijloacele contraceptive.
O pacientă de 28 de ani, diagnosticată cu hipercolesterolemie familială heterozigotă, dorește să conceapă un copil în viitorul apropiat. În prezent urmează tratament cu rosuvastatină 20 mg/zi. Ce atitudine terapeutică este corectă?
Verificarea informațiilor din sursele de examen cu ghidurile actuale pentru managementul dislipidemiilor confirmă alinierea recomandărilor. Principiile de diagnostic, formulele de calcul și treptele terapeutice rămân de actualitate în practica clinică curentă.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre formula Friedewald că:
Sunt cauze ale dislipidemiilor secundare:
Sunt factori de risc pentru boala coronariană:
Sunt criterii de diagnostic pentru hipercolesterolemia familială conform Dutch Lipid Clinic Network:
NU sunt indicate în tratamentul hipertrigliceridemiei:
Sunt manifestări clinice ale hipercolesterolemiei familiale homozigote la copil:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tratamentul dietetic al hipercolesterolemiei (treapta 1):
Despre medicamentele hipolipemiante NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre indicațiile de screening lipidic la copii și tineri sub 20 de ani:
Sunt adevărate următoarele informații:
NU sunt complicații ale hipercolesterolemiei la copil:
Sunt contraindicații pentru terapia cu statine:
NU se poate afirma despre tratamentul medicamentos cu hipolipemiante la copil că:
Sunt cauze ale modificărilor profilului lipidic induse de medicamente:
Pacient de 48 de ani, fumător, se prezintă pentru evaluarea riscului cardiovascular. Analizele de laborator efectuate à jeun arată: colesterol total 240 mg/dl, HDL-C 45 mg/dl, trigliceride 150 mg/dl. Care este valoarea LDL-colesterolului calculată prin formula Friedewald?
Un pacient de 55 de ani cu hipertensiune arterială și obezitate prezintă la analize trigliceride 350 mg/dl și HDL-C 35 mg/dl, cu un colesterol total în limite normale. Urmează tratament cronic cu un medicament antihipertensiv care poate explica parțial acest profil lipidic (creșterea TG și scăderea HDL-C, fără modificarea CT). Ce medicament primește probabil pacientul?
Pacient de 60 de ani, cu istoric de infarct miocardic acut (risc cardiovascular foarte crescut), se află sub tratament cu Atorvastatină 80 mg/zi (doza maximă tolerată) și Ezetimib 10 mg/zi. Valoarea actuală a LDL-C este de 85 mg/dl (ținta fiind sub 55 mg/dl). Care este atitudinea terapeutică recomandată conform ghidurilor?
Un băiat de 10 ani este adus la medicul de familie pentru un control de rutină solicitat de școală. Din antecedentele heredocolaterale reținem că tatăl copilului a suferit un infarct miocardic acut la vârsta de 45 de ani. La examenul clinic obiectiv, medicul observă prezența unor formațiuni nodulare dure la nivelul tendoanelor ahiliene bilateral (xantoame tendinoase). Analizele de laborator recomandate relevă un nivel al LDL-colesterolului de 280 mg/dl. Având în vedere tabloul clinic și biologic, care este diagnosticul și atitudinea corectă?
O pacientă de 52 de ani se prezintă la cabinetul medicului de familie pentru interpretarea analizelor anuale. Nu are istoric de boli cardiovasculare, nu fumează și are o tensiune arterială normală. Analizele de laborator indică un colesterol total de 260 mg/dl și un LDL-C de 170 mg/dl. Medicul decide amânarea tratamentului farmacologic și recomandă inițierea terapiei dietetice (Treapta 1 a Asociației Americane de Boli Cardiovasculare) pentru o perioadă de cel puțin 6 luni. Ce recomandări nutriționale specifice trebuie să îi ofere medicul în această etapă?
Un pacient de 65 de ani vine la controlul periodic. Este cunoscut cu diabet zaharat tip 2 de aproximativ 10 ani, controlat parțial prin dietă și antidiabetice orale. De asemenea, asociază boală cronică de rinichi stadiul 3, documentată nefrologic. Profilul lipidic actual arată: CT 210 mg/dl, LDL-C 130 mg/dl, HDL-C 40 mg/dl și TG 200 mg/dl. Pacientul nu primește în prezent niciun tratament hipolipemiant. Conform ghidurilor, care este conduita terapeutică optimă pentru acest caz?
< 115 mg/dL.
Apolipoproteina A1 (apoA1).
Chilomicronii și VLDL.
Când apare înainte de 45 de ani.
> 400 mg/dL.
Ezetimibul.