Tulburările menstruale reprezintă un motiv extrem de frecvent de prezentare în cabinetul medicului de familie și pot ascunde patologii severe, de la infertilitate la malignitate. Recunoașterea rapidă a cauzelor structurale sau hormonale ghidează un management corect, prevenind complicații majore precum anemia severă, afectarea calității vieții sau progresia cancerului endometrial.
În cadrul ciclului menstrual normal are loc o producție hormonală ciclică și o proliferare paralelă a mucoasei uterine, evenimente menite să pregătească implantarea embrionului. Tulburările ciclului menstrual pot genera consecințe clinice severe, incluzând infertilitatea, pierderea recurentă a sarcinii și malignitatea.
La [adolescente], în primii 2 ani de la menarhă, majoritatea ciclurilor sunt anovulatorii din cauza imaturității axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Cu toate acestea, ciclurile sunt relativ regulate, având un interval de 21-35-40 de zile (în 50% din cazuri ritmul se reglează după 7 cicluri, iar în 66% din cazuri după 2 ani). Durata medie a fluxului este de 4,7 zile (89% durează ≤ 7 zile), cu o pierdere medie de sânge de 35 ml; o pierdere de > 80 ml este considerată patologică. Ciclurile de < 21 zile, > 42 zile sau sângerările de > 7 zile sunt anormale.
Trecerea de la ciclurile anovulatorii la cele ovulatorii este marcată de dobândirea mecanismului de feedback pozitiv: creșterea concentrației de estrogeni declanșează un vârf brusc de descărcare de LH, eveniment esențial care induce ovulația.
Sângerarea uterină disfuncțională (SUD) se datorează anovulației sau oligo-ovulației. Ovarul sintetizează estrogeni, însă corpul luteal nu se formează și progesteronul lipsește; se produce astfel o proliferare endometrială continuă neantagonizată, fragilă, fără descuamarea organizată indusă fiziologic de progesteron. Nivelurile scăzute susținute de estrogeni produc sângerări prelungite și neregulate, în timp ce nivelurile crescute produc amenoree urmată de sângerări acute abundente.
Orice sângerare instalată la > 1 an de la menopauză impune evaluare promptă prin ecografie transvaginală și biopsie endometrială. O grosime a endometrului < 6 mm la ecografia transvaginală face cancerul endometrial foarte improbabil. Alte cauze includ: vaginita atrofică, polipii cervicali/endometriali (frecvenți sub tratament cu Tamoxifen) și hiperplazia endometrială.
O pacientă de 62 de ani, la 10 ani de la instalarea menopauzei, se prezintă pentru o sângerare vaginală redusă cantitativ apărută în urmă cu 2 zile. Ecografia transvaginală relevă un endometru cu grosimea de 8 mm. Care este atitudinea corectă?
Anamneza vizează durata și abundența sângerării (număr de tampoane), sângerări prelungite după traumatisme minore, semne de hipotiroidism (creștere ponderală, alopecie, constipație), galactoree și medicație curentă. Examenul fizic include stadiul Tanner, greutatea, înălțimea, pilozitatea în exces și examenul genital cu specul și tușeu bimanual.
Dismenoreea este definită ca durerea pelviană ciclică asociată menstruației, afectând aproximativ 50% dintre femeile de vârstă reproductivă. Se clasifică în dismenoree primară (esențială, fără leziuni organice pelviene) și dismenoree secundară (consecința unei patologii pelviene structurale subiacente).
Fiziopatologia dismenoreei primare este dominată de hiperproducția endometrială de prostaglandine, în special PGF2α. În faza luteală tardivă, scăderea nivelului de progesteron declanșează eliberarea enzimelor litice lizozomale și sinteza masivă de prostaglandine din fosfolipide. Acestea induc hipertonie uterină, contracții miometriale de amplitudine mare și ischemie uterină tranzitorie, răspunzătoare direct de durerea pelviană și manifestările digestive asociate.
O pacientă de 34 de ani acuză dureri pelviene severe care debutează cu 10 zile înaintea menstruației și persistă pe toată durata acesteia. Durerea nu cedează la Ibuprofen. Examenul clinic decelează un uter mărit difuz și sensibil. Care este cel mai probabil diagnostic?
Sindromul premenstrual (SP) reprezintă apariția recurentă și ciclică în faza luteală a ciclului menstrual a unei constelații de simptome fizice, afective și comportamentale care interferează cu activitățile zilnice și relațiile interpersonale, urmată de un interval asimptomatic după instalarea fluxului menstrual.
Etiopatogenia nu reflectă un deficit hormonal absolut, ci un răspuns neurobiologic anormal la fluctuațiile hormonale normale (estrogeni și progesteron). Mecanismele incriminate includ: alterarea raportului estrogen/progesteron, scăderea nivelului de endorfine endogene, disfuncția serotoninergică centrală, creșterea activității axului renină-angiotensină-aldosteron, variații ale catecolaminelor și deficiențe vitaminice.
Diagnosticul se bazează pe înregistrarea prospectivă a simptomelor pe parcursul a cel puțin 2 cicluri menstruale consecutive în faza luteală, cu dispariția lor la instalarea menstrei. Este obligatorie excluderea unor tulburări psihice primare (depresie, anxietate) și a hipotiroidiei (prezentă la ~10% dintre pacientele cu SP).
O pacientă de 28 de ani descrie episoade recurente de iritabilitate extremă, mastodinie și meteorism abdominal. Pentru a confirma diagnosticul de sindrom premenstrual, care este criteriul esențial?
Diagnosticul diferențial al tulburărilor menstruale și durerii pelviene cuprinde afecțiuni ginecologice organice, complicații obstetricale, precum și patologii extraginecologice care pot mima sau agrava aceste manifestări.
Ghidurile internaționale recente au actualizat semnificativ abordarea tulburărilor menstruale, introducând o nouă nomenclatură standardizată și optimizând algoritmii de screening și tratament. Documente de referință precum FIGO 2018 și SOGC 2019 redefinesc standardul de îngrijire, distanțându-se de practicile clasice.
Terminologia medicală a evoluat pentru a elimina confuziile generate de termenii clasici, adoptând un sistem descriptiv și etiologic standardizat la nivel global. Sursă: FIGO 2018
Identificarea precoce a coagulopatiilor la tinerele cu sângerări menstruale abundente previne episoadele de anemie severă și evită tratamentele hormonale empirice. Sursă: SOGC 2019
Controlul sângerărilor abundente necesită terapii cu eficacitate maximă și complianță ridicată, dispozitivele intrauterine hormonale schimbând paradigma de tratament. Sursă: Cochrane 2019
Actualizările ghidurilor internaționale subliniază importanța unui diagnostic etiologic precis și a unor terapii țintite cu eficacitate dovedită.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
• Menoragie: sângerare excesivă la intervale regulate; • Metroragie: sângerare la intervale neregulate; • Menometroragie: sângerare prelungită, excesivă și complet neregulată; • Polimenoree: intervale < 21 zile (regulate); • Oligomenoree: intervale > 45 zile (neregulate).
Orice sângerare la > 1 an de la menopauză impune ecografie transvaginală și biopsie endometrială. O grosime a endometrului < 6 mm face cancerul endometrial foarte improbabil.
• Femei cu vârsta ≥ 35-40 de ani; • Femei obeze; • Paciente cu anovulație cronică; • Leziuni suspecte identificate ecografic.
Hiperproducția endometrială de prostaglandine (PGF2α), care induce hipertonie uterină, contracții de amplitudine mare și ischemie uterină tranzitorie.
• Prima linie: AINS / Inhibitori COX-2 (administrate la debut/premenstrual la 6-8 ore); • De elecție la eșecul AINS: Contraceptive orale combinate (COC), care induc atrofia endometrului.
Prin înregistrarea prospectivă a simptomelor pe parcursul a cel puțin 2 cicluri consecutive în faza luteală, cu dispariția lor la menstră, după excluderea hipotiroidiei și a tulburărilor psihice.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), de exemplu Fluoxetină 20-40 mg/zi (continuu sau doar în faza luteală).