Hipertiroidismul este o endocrinopatie frecventă în medicina de familie, având un impact sistemic major, de la fibrilație atrială la osteoporoză. Recunoașterea rapidă a semnelor clinice și inițierea tratamentului previn complicații severe, precum criza tiroidiană, iar monitorizarea corectă a terapiei evită reacțiile adverse redutabile, precum agranulocitoza.
Hipertiroidismul reprezintă creșterea nivelului hormonilor tiroidieni prin hiperfuncție tiroidiană. Tireotoxicoza este un sindrom clinic mai larg, datorat excesului de hormoni tiroidieni, care poate apărea prin hiperfuncție, distrugerea parenchimului tiroidian sau aport exogen.
Manifestările generale includ scădere ponderală cu apetit păstrat (polifagie), subfebrilitate, termofobie și hipersudorație. Tegumentele sunt calde și umede, părul devine fin, cu tendință la cădere, și poate apărea onicoliza.
În boala Graves, specifică femeii tinere, apar oftalmopatia (protruzia globilor oculari, chemosis) și dermopatia tiroidiană (mixedem pretibial). Gușa multinodulară toxică apare frecvent la pacienți >60 de ani, dominată de fenomene de compresie loco-regională (disfagie, dispnee). Tiroidita subacută De Quervain se asociază unui sindrom viral, prezentând durere locală acută și febră.
O pacientă de 32 de ani se prezintă pentru scădere ponderală marcată, deși are un apetit crescut, transpirații abundente și palpitații. La examenul clinic observați o ușoară protruzie a globilor oculari și mixedem pretibial. Care este cel mai probabil diagnostic etiologic?
Are cea mai mare sensibilitate și specificitate, fiind testul de screening inițial în evaluarea suspiciunii de tireotoxicoză.
| Formă clinică | TSH | fT3 și fT4 |
|---|---|---|
| Hipertiroidie clinică | Scăzut | Crescute (unul sau ambele) |
| Hipertiroidie subclinică | Scăzut | Normale |
Pentru etiologia autoimună, se dozează anticorpii: Anti-TPO, Anti-TG și TRAb (anticorpi anti-receptor TSH), ultimii fiind specific crescuți în boala Graves. Alte modificări de laborator includ hipercalcemia, hiperglicemia, creșterea enzimelor hepatice (TGP, TGO, GGT) și, în ~10% din cazurile de boala Graves, neutropenia sau anemia.
În evaluarea inițială a unui pacient cu suspiciune clinică de tireotoxicoză (tahicardie, termofobie, tremur), care este cel mai indicat test de screening?
Diagnosticul diferențial se face cu stările maniacale sau tulburările psihice acute, stările hipercatabolice, precum și cu alte endocrinopatii precum feocromocitomul, acromegalia, diabetul zaharat sau boala Addison. De asemenea, trebuie excluse cauze primare pentru fibrilația atrială, angina pectorală sau osteoporoza.
Tratamentul medicamentos utilizează derivați de imidazol (Tiamazol) sau de tiouree (Propiltiouracil). Propiltiouracilul este de elecție la GRAVIDĂ, în timpul alăptării și în criza tiroidiană. Eficiența se evaluează prin dozarea fT4 la 1 lună, ținta fiind normalizarea acestuia.
În primele luni de tratament, TSH-ul rămâne supresat chiar dacă producția de hormoni a scăzut. De aceea, ajustarea inițială a dozelor se ghidează exclusiv după nivelul fT4 la 1 lună, normalizarea TSH-ului apărând abia după câteva luni.
Este cel mai frecvent efect advers al ATS. Se recomandă hemoleucogramă la fiecare 10 zile în primele 3 luni. Tratamentul se oprește obligatoriu dacă neutrofilele scad < 500/mm³.
Terapia cu iod radioactiv este de primă intenție în boala Graves, fiind indicată la pacienții cu risc chirurgical sau eșec la ATS, dar este contraindicată dacă se dorește o sarcină în următoarele 6-12 luni. Tratamentul chirurgical se rezervă pentru gușa voluminoasă cu fenomene compresive sau suspiciune de malignitate. Ca adjuvant, se administrează Propranolol 10-40 mg la 6 ore la pacienții vârstnici, simptomatici, cu frecvență cardiacă >90 bătăi/minut.
O pacientă recent diagnosticată cu boala Graves a început tratamentul cu Tiamazol în urmă cu 4 săptămâni. Se prezintă pentru evaluarea eficienței terapeutice. Cum trebuie monitorizată corect eficiența tratamentului în această etapă?
Deși principiile generale de diagnostic și tratament în hipertiroidism sunt bine stabilite, există diferențe notabile între sursele de examen și recomandările ghidurilor actuale de endocrinologie (ATA 2016 și ETA 2018), în special în privința siguranței tratamentului medicamentos și a primei linii terapeutice.
Tratamentul hipertiroidismului în sarcină necesită un echilibru între controlul bolii și riscurile fetale/materne. Sursele de examen recomandă Propiltiouracilul pe toată durata sarcinii, însă ghidurile actuale avertizează asupra riscului său hepatotoxic major. Sursă: ATA 2016 / ETA 2018
Abordarea terapeutică a bolii Graves diferă istoric între Europa și America de Nord. Sursele de examen reflectă o abordare mai radicală, în timp ce ghidurile europene preferă tratamentul conservator inițial. Sursă: ETA 2018
Agranulocitoza este cel mai de temut efect advers al antitiroidienelor de sinteză. Există o divergență majoră privind utilitatea monitorizării de rutină a hemoleucogramei pentru prevenirea acestei complicații. Sursă: ATA 2016 / ETA 2018
În practică, managementul hipertiroidismului s-a rafinat pentru a minimiza riscurile terapeutice:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale tireotoxicozei determinate de hipertiroidism:
Sunt cauze ale tireotoxicozei fără hipertiroidie:
Sunt manifestări clinice ale hipertiroidiei:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre boala Graves:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre tiroidita subacută:
Sunt utile în diagnosticul hipertiroidiei:
Despre terapia cu iod radioactiv NU se poate spune că:
Despre tratamentul cu antitiroidiene de sinteză NU se poate spune că:
Se poate afirma despre gușa multinodulară toxică că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale hipertiroidiei la nivel neuropsihic și endocrin:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre diagnosticul paraclinic al hipertiroidiei:
Se poate afirma despre profilul hormonal în hipertiroidie că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre diagnosticul diferențial al hipertiroidiei:
Pacientă de 28 de ani se prezintă pentru scădere ponderală marcată în ultimele 2 luni, deși are apetit păstrat, palpitații, transpirații abundente și tranzit intestinal accelerat. La examenul clinic se observă exoftalmie bilaterală, gușă difuză și tegumente calde, umede. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacientă de 65 de ani, cunoscută cu o formațiune cervicală anterioară de mulți ani, se prezintă pentru disfagie, dispnee de efort și palpitații. ECG relevă fibrilație atrială paroxistică. Analizele arată TSH scăzut și fT4 crescut. Care este cea mai probabilă etiologie a tireotoxicozei?
O pacientă de 32 de ani, însărcinată în 10 săptămâni, este diagnosticată cu hipertiroidism clinic manifest (TSH mult scăzut, fT4 crescut). Acuză astenie musculară, insomnie, irascibilitate și prezintă un tremur fin al extremităților. Frecvența cardiacă este de 105 bătăi/minut. Se decide inițierea tratamentului cu antitiroidiene de sinteză. Care este atitudinea terapeutică de elecție în acest caz?
Un pacient de 45 de ani se prezintă la medicul de familie acuzând durere cervicală anterioară intensă, iradiată spre urechi, apărută spontan și accentuată la palpare și deglutiție. Afirmă că în urmă cu 2 săptămâni a prezentat o infecție de tract respirator superior. Obiectiv: subfebrilitate (37.8°C), tegumente calde, tahicardie (100 bpm). Analizele indică TSH scăzut și fT4 crescut. Care este afirmația corectă privind patologia pacientului?
O pacientă de 50 de ani, diagnosticată recent cu hipertiroidism, a inițiat tratament cu Tiamazol în urmă cu 4 săptămâni. Se prezintă pentru controlul de rutină. Conform recomandărilor, care este parametrul paraclinic utilizat pentru a aprecia eficiența tratamentului la acest moment?
O pacientă de 35 de ani cu boala Graves urmează tratament cu antitiroidiene de sinteză de 2 luni. Se prezintă la camera de gardă cu febră (39°C), frisoane și odinofagie severă apărute brusc. Hemoleucograma de urgență relevă leucopenie severă cu neutrofile absolute de 300/mm³. Care este atitudinea corectă conform ghidurilor?
TSH seric.
Anticorpii anti-receptor TSH (TRAb).
Propiltiouracilul.
Prin dozarea fT4 (TSH-ul rămâne supresat luni de zile).
Când neutrofilele scad < 500/mm³ (risc de agranulocitoză).
Propranolol (10-40 mg la 6 ore).